Značajan porast učestalosti bolesti štitnjače postavio je ozbiljno pitanje pred stručnjake, ali i pitanje koje često postavljaju pacijenti: kada je potrebna operacija štitnjače? Jedna od bolesti štitnjače čija je učestalost kod nas u porastu je difuzna toksična struma ili Graves – Basedowljeva bolest. Ona je i najčešći uzrok hipertiroidizma koji je, pak, posljedica djelovanja hormona štitnjače u višku. Manifestira se simptomima kao što su mršavljenje uz povećani apetit, pojačano znojenje, tremor, hiperaktivnost, ali i kao nesanica, te ubrzano “lupanje” srca. Za liječenje ove bolesti koriste se lijekovi koji smanjuju stvaranje hormona štitnjače, zatim radioaktivni jod (vrsta zračenja), te kirurško liječenje.
Uz dobru preoperativnu pripremu te iskustvo kirurga koje se stječe svakodnevnim radom, komplikacije operacije štitnjače svedene su na minimum.
Hipertiroidizam – pojačano lučenje hormona štitnjače
Kod sagledavanja indikacija za kirurško liječenje hipertiroidizma mora se uzeti u obzir težina same bolesti i starost bolesnika. Najčešće se radi o bolesnicima s velikom štitnjačom gdje je teško očekivati da će se bolest smiriti pod utjecajem lijekova ili bi bila potrebna velika doza radioaktivnig joda (zračenja). Ukoliko u tako difuzno povećanoj štitnjači postoji i čvor, to je dodatni razlog za operaciju. Operacija je također indicirana kod pojave ove bolesti kod žena u generativnom periodu, a koje namjeravaju rađati. Operaciju treba učiniti prije planirane trudnoće kako bi se izbjegli brojni problemi i komplikacije.
Najčešće preporučena operacija podrazumijeva odstranjenje cijelog jednog režnja štitnjače (jedna strana). A na drugoj strani odstranjuje se najveći dio štitnjače uz obavezno ostavljanje manjeg dijela štitnjače.
Planirana operacija mora biti dovoljno opsežna kako bi se prije svega spriječilo obnavljanje bolesti. U slučaju smanjenog lučenja ostatka štitnjače to ne smatramo neuspjehom, jer se takav manjak hormona zadovoljavajuće i jednostavno korigira lijekovima. Kod ove bolesti, priprema prije operacije mora biti adekvatna kako bi se uz posebnu pažnju tijekom anestezije komplikacije svele na minimum. I kod ove bolesti komplikacije kirurškog liječenja ovise o kirurškoj tehnici. No, prije svega, o kirurškoj vještiti operatera.
Svakako treba naglasiti da u slučaju hipertiroidizma zbog jednolično povećane štitnjače, bez čvorova, nije prihvatljivo rutinsko odstranjenje cijele štitnjače. Osobito ako se radi o mladim pacijenticama u generativnoj dobi. Odstranjenje cijele štitnjače povezano je s porastom učestalosti postoperativnih komplikacija. Treba napomenuti da i značajan broj pacijentica kod kojih je učinjena poštedna operacija ne zahtjeva nadoknadu hormona tijekom ostatka života.
Čvorovi u štitnjači
Čvorovi u štitnjači javljaju se u oko pet posto populacije kao očekivana pojava i najčešće se radi o dobroćudnim promjenama u štitnjači. U određenom broju slučajeva ipak je potrebno kirurško liječenje. Kirurško liječenje čvorova u štitnjači potrebno je kada se citološkom punkcijom dokaže zloćudni tumor, ali i u slučaju citološkog nalaza “folikularne neoplazme ili tumora”. Tvrdi čvor u štitnjači, koji je fiksiran i brzo raste klinički upućuje na malignitet. To je sigurna indikacija za operaciju, osobito ako se radi o muškoj osobi. Posebnu grupu bolesnika predstavljaju oni koji zbog rasta čvorova imaju kompresivne simptome. To mogu biti kašalj, otežano disanje ili pak u uznapredovalim slučajevima i smetnje gutanja.
Posebno upozorenje može predstavljati promuklost koja se javlja uz brzorastući čvor u štitnjači ili pak uz čvorove izvan štitnjače na istoj strani vrata. Isto tako, ciste u štinjači nisu rijetkost. Ukoliko se nakon nekoliko pokušaja evakuacije tekućeg sadržaja i sklerozacije ciste, ponovno stvara sadržaj unutar ciste, to znači da se ona ponovo povećava i da je potrebna operacija.
Klinička ocjena i konačna odluka donosi se na osnovu brojnih značajki. One uključuju spol, dob, iznenadno povećanje veličine čvora, bol, pojavu čvorova na vratu izvan štitnjače, promjene glasa do dugotrajne promuklosti. Pri tome je vrlo važno uz kliničku sliku bolesti sagledati ultrazvučni i citološki nalaz koji može u značajnoj mjeri ukazati na malignitet.
Uz dobru preoperativnu pripremu te iskustvo kirurga koje se stječe svakodnevnim radom, komplikacije kirurgije štitnjače su svedene na minimum. Danas smatramo da je za dobru treniranost kirurga potrebno godišnje učiniti barem 100-tinjak operacija štitnjače.
Odluku o vrsti operacije donosi kirurg tijekom same operacije. Sagledavaju se intraoperativni nalaz te preoperativni nalazi scintigrafije, UZV-a i citološke punkcije. Isto tako radi se i intraoperacijska patohistološka analiza sumljivih promjena. Na osnovu nalaza takve analize određuje se i obim zahvata.
Odstranjenje samog čvora u štitnjači davno je napušteno. Danas se radi lobektomija (odstranjenje jednog režnja), subtotalna tireoidektomija (odstranjuje se jedan režanj te dio drugoga režnja) ili totalna tireoidektomija (odstranjenje cijele štitnjače). Moramo naglasiti da se učestalost komplikacija povećava povećanjem obima kiruške resekcije štitnjače, te da je diretno vezana uz iskustvo i treniranost kirurga.
Kirurško liječenje zloćudnih tumora štitnjače
Najveći broj zloćudnih tumora štitnjače pripada grupi “dobro diferenciranih karcinoma” (papilarni, folikularni) koji se uspješno liječe. Taj postotak ide i do 80 %, a dvadesetgodišnje preživljenje pacijenata koji su liječeni od te vrste karcinoma je oko 95%. Prema tome ta vrsta tumora spada u zloćudne tumore s najboljom prognozom. Za razliku od toga ostali karcinomi štitnjače (slabo diferencirani, medularni) imaju značajno lošiju prognozu. Anaplastični karcinom štitnjače, koji je ujedno i najrijeđi, spada u grupu od 3-4 zloćudna tumora s najgorom prognozom.
Posljednje desetljeće obilježeno je značajnim porastom broja novootkrivenih diferenciranih karcinoma štitnjače, kako kod nas tako i u brojnim drugim državama. Velik udio u tom porastu rezultat je napretka u dijagnostici tumora. Ultrazvučna dijagnostika i citološka punkcija omogućili su da se puno češće otkrivaju ovi zloćudni tumori (manji od 1 cm, pa do svega 3 mm). To je povećalo i broj operacija, ali i promijenilo u određenoj mjeri pristup kod kirurškog liječenja tih tumora. Naime, sve veći broj institucija koje se bave kirurgijom štitnjače prihvaća poštedne operacije kod tako malih tumora. To znači da se odstranjuje samo jedan režanj štitnjače, za razliku od ranijeg radikalnog pristupa kada se odstranjivala cijela štitnjača. Kako je sličan trend ranog otkrivanja sve manjih karcinoma štitnjače i kod nas, to je potreba promjene u pristupu postala aktualna i u Hrvatskoj, te je predmet intenzivne diskusije u stručnim krugovima.
Postoperativne komplikacije
Najozbiljnije komplikacije kod operacije štitnjače nastaju kao posljedica ozljede povratnog živca (rekurens) i odstranjenja ili poremećaja opskrbe krvlju paratireoidnih (doštitnih) žlijezda. Povratni živac smješten je s unutrašnje strane štitnjače uz dušnik. Neophodno ga je prikazati i pažljivo ispratiti u cijelom tijeku. Taj živac omogućuje pomičnost glasnice, a njegova ozljeda rezultira trajnom promuklošću. To je naročito ozbiljna komplikacija kod određenih zanimanja koja profesionalno koriste glas (pjevači, glumci, spikeri itd.). Ozljeda obaju živaca tijekom operacije rijetka je komplikacija i završava otvaranjem dušnika kako bi se omogućilo disanje.
Paratireoidne žlijezde su vrlo važne u metabolizmu kalcija. Njihova ozljeda rezultira manjkom kalcija u krvi sa svim posljedicama. To mogu biti trnci u rukama i nogama ili grčeva u različitim mišićima tijela. Ovo zahtjeva neizostavnu doživotnu nadoknadu kalcija i predstavlja značajan metabolički poremećaj.
Mogućnost nastanka ovih ozbiljnih komplikacija zahtjeva ozbiljno sagledavanje razloga za potpuno odstranjenje štitnjače jer su kod te operacije i komplikacije značajno češće i ozbiljnije.
Autor: prof. doc.dr.sc. Miljenko Bura
To nisam ja – to je moja Štitnjača!
