Bolesti štitnjače danas pogađaju sve više populacije. Tako u Hrvatskoj oko 33% žena i 20% muškaraca ima čvorove u štitnjači, a u dobi iznad 50 godina ti postoci rastu na 50% za žene, odnosno 30% za muškarce.
1. Difuzne bolesti štitnjače (one koje zahvaćaju cijelu žlijezdu)
Difuzna struma (struma simplex – obična guša)
U cijelosti jednakomjerno povećana štitnjača uz normalno lučenje hormona. Uglavnom se smatra da je posljedica apsolutnog ili relativnog manjka joda u prehrani – tzv. Endemska guša koja danas u Hrvatskoj praktično više ne postoji – ili je genetski uvjetovana slabijom proizvodnjom po jedinici volumena tkiva tj. sporadična (familijarna) guša. Rijetko i neki vanjski utjecaji mogu dovesti do povećanja štitnjače ovog tipa. Npr. intenzivna prehrana određenim biljkama, trudnoća, pubertet, intenzivno pušenje…
Akutni tireoiditis (bakterijska, zarazna upala štitnjače)
Dolazi uz temperaturu, bolove, katkada sa stvaranjem gnojnih nakupina (apscesa). Liječi se antibiotski, rijetko i kirurškim čišćenjem – drenažom.
Subakutni tireoiditis (morbus de quervaine – virusna, zarazna upala štitnjače)
Javlja se najčešće nakon virusnih infekcija gornjih dišnih puteva s bolom u prednjoj vratnoj regiji. Na opip je povećana, tvrda, glatka i bolna štitnjača, a laboratorijski povišena sedimentacija. Prolazno se može javiti blaga hipertireoza (višak hormona štitnjače). Bolest može trajati nekoliko tjedana (pa i mjeseci) i najčešće prolazi bez posljedica. Rijetko izazva kasnu blažu hipotireozu (manjak hormona štitnjače).
Kronični limfocitarni tireoiditis (morbus hashimoto, trajna nezarazna upala štitnjače)
Autoimuna bolest u kojoj žlijezda može biti povećana, normalne veličine ili smanjena, ali je gotovo neizostavno promijenjene strukture. U početku se može javiti blaga prolazna hipertireoza, a krajem bolesti razvija se terminalna (trajna i potpuna) hipotireoza. U većini slučajeva povišena su antitijela protiv štitnjače (antitg i antitpo at) kojima se autoimune bolesti prvenstveno i dokazuju. Klinički je tvrda, neravna, bezbolna žlijezda. Ultrazvukom se tijekom vremena uočava karakteristična slika bolesti.
Difuzna hipertireoza (morbus basedowi, Gravesova bolest – pojačani rad štitnjače uz njeno povećanje koje ne mora uvijek biti prisutno)
Autoimuna bolest kod koje povišena antitijela izazivaju privremeni pojačani rad (napad traje više mjeseci, katkada i godina). Očne manifestacije bolesti – izbuljene oči – izazvane su grčem očnih kapaka te otokom dna očne duplje. Ovaj ne uvijek prisutni, ali tipični simptom bolest ne mora slijediti odgovor štitnjače na liječenje. Tipičan ultrazvučni nalaz dosta je specifičan za hipertireozu. Pogotovo ako je praćen proširenim krvnim žilama te pojačanim protokom kod pregleda dopplerom. Bez laboratorijske obrade ne može se donijeti definitivna dijagnoza. Kod žena javlja se znatno češće, kao i većina drugih bolesti štitnjače.
2. Fokalne bolesti štitnjače (kvrge i čvorovi u štitnjači)
Koloidna cista
Vrsta promjene gdje tvorba sadrži manju ili veću količinu želea koji i inače, na mikroskopskoj normalnoj razini, čini rezervu hormona u žlijezdi.
Obična cista
Vrsta promjene gdje tvorba sadrži neki tip tekućine koji uglavnom ne sadrži hormone, npr. sukrvicu ili krv u slučaju pucanja kapilare. Ovakva cista, kada je u nastajanju, jedina je fokalna promjena štitnjače koja uistinu može boljeti neko vrijeme. Sve druge izazivaju osjećaj knedle, ali samo ukoliko su dovoljno velike za to. To uglavnom nije slučaj, statistički govoreći.
Adenom
Dobroćudni, očahureni tumor štitnjače koji može biti različite veličine. Neki adenomi mogu sami proizvoditi hormone te biti hiper funkcionalni. Tada se zovu toksični (morbus plummer). Iz samog izgleda čvora ne može se donijeti zaključak o njegovoj funkcionalnosti i prirodi. Da bi se postavila dijagnoza potrebna je ciljana citološka analiza i hormonalna obrada. Kod sumnje na hiperfunkcionalni čvor potrebna je i scintigrafska obrada.
Papilarni karcinom
Najčešći rak s oko 60-70% od ukupnog broja karcinoma štitnjače. To je sporo rastući tumor, širi se (metastazira) uglavnom u suprotni režanj štitnjače i u limfne čvorove vrata i vrlo je blage naravi.
Folikularni karcinom
U ukupnom broju karcinoma štitnjače sudjeluje s oko 25%. Ovaj tumor se širi i krvlju (hematogeno).
Medularni karcinom
Rjeđi tumor stanica u štitnjači koje luče hormon kalcitonin pa i on može biti hormonalno aktivan; ujedno je prilično agresivan. Taj je karcinom u oko 20% familijarnog tipa i može biti udružen s drugim bolestima. Ukoliko postoji genetska potvrda u principu se preventivno skida cijela štitnjača kao da tumor već postoji, čak i kod djece. Anaplastički karcinom je brzorastući najzloćudniji tumor, uopće pa i štitnjače. Vrlo brzo razara tkivo, prodire u okolne strukture vrata i kod njega nema izlječenja (osim slučajno).
3. Dijagnostika (istraživanje)
Scintigrafija
Slikanje štitnjače nakon primjene radioaktivnih izotopa. Pruža jedinstvenu kombinaciju anatomskih i fizioloških podataka koja se ne može postići niti jednim drugim postupkom. Ostaje nezamjenjivom u rješavanju nekih kliničkih pitanja, prvenstveno postavljanja dijagnoze autonomnog odnosno toksičnog adenoma.
Uporaba ionizirajućeg zračenja čini često ponavljanje pretrage nepoželjnim. Tek je ultrasonografija (slikanje štitnjače uporabom ultrazvuka) u rutinskoj dijagnostici stavila kliničarima na raspolaganje bezopasnu metodu koja dozvoljava onoliki broj ponavljanja koliko je potrebno. Pokazuje prvenstveno anatomske promjene, a tek se posredno može nešto zaključivati o mogućim promjenama funkcije.
Određivanje protežnosti štitnjače i odnosa s okolnim strukturama do pojave ultrasonografije klinička praksa nije raspolagala brzom, učinkovitom i neškodljivom metodom za in vivo (u živo) određivanje odnosa i protežnosti organa. Dvodimenzionalna ultrasonografija omogućila je lagano i jednostavno određivanje svih triju dimenzija. One se potok koriste u matematičkim formulama za izračun njene veličine i težine. Pogreška ove metode kreće se u rasponu od cca 3 do 12% (ako se mjerenje dimenzija vrši lege artis – po pravilima struke). To dozvoljava praćenje vrlo malih promjena volumena žlijezde ili tvorbi u njoj.
Veliki, a posebice žilavi i/ili okoštali čvorovi često izazivaju pomicanje i/ili pritisak na dušnik. Umjesto rendgenskog snimanja vrata, kako bi se izbjeglo nepotrebno izlaganje x-zrakama, može se izvršiti ultrasonografsko određivanju pomaka.
Ultrasonografija
Ultrazvuk štitnjače kao pomoć u dijagnostičkim i terapijskim intervencijama.
Citopunkcija
Nabadanje tvorbi tankim iglama kako bi se dobio mikroskopski materijal koji s velikom preciznošću može reći više o prirodi strukture koja se ispituje. Uz pomoć ultrazvučnog nadzora mogu se pogoditi promjene već od 5 mm u promjeru, a uz nešto sreće i manje. Uvođenje igle može poslužiti i za liječenje. Najstarija uporaba je bila vađenje tekućine iz većih cističnih tvorbi.
Ukoliko se cista vremenom ponovo napuni, uputno je nakon ponovnog pražnjenja ubrizgati sredstvo koje izazove slijepljivanje stijenki (sklerozacija). Nakon toga se takve ciste obično više ne pune. Slično se postupa i kod kemoablacije (kemijsko spaljivanje) čvrstih tumora. Prvenstveno toksičnih adenoma kod bolesnika kod kojih se želi izbjeći izlaganje ionizirajućem zračenju (npr. radi trudnoće).
Laboratorijska ispitivanja
Njima se određuju fT3, gT4 (hormoni štitnjače) i TSH (hormon hipofize) koji su u negativnoj biološkoj povratnoj vezi, antitijela štitnjače te bjelančevina tireoglobulin (TG).
- fT3, gT4 povišeni, TSH snižen = hipertireoza radi bolesti štitnjače
- fT3, fT4 sniženi, TSH povišen = hipotireoza radi bolesti štitnjače
- fT3, fT4 sniženi i TSH snižen = hipotireoza radi bolesti hipofize
- fT3, fT4 povišeni i TSH povišen = hipertireoza radi bolesti hipofize
Graničnim nalazom (subkliničke) hipo ili hipertireoze smatra se fT3 i fT4 još u granicama normale, a TSH povišen ili snižen. U svim drugim bolestima štitnjače hormoni su u granicama normale (osim katkada prolazno promijenjeni u tireoiditisima). Antitijela su povišena u Basedowu i Hashimotu (razina se može mijenjati pod terapijom ili spontano). TG kod praćenja stanja bolesnika s karcinomom nakon operativne i radioterapije.
4. Terapija (liječenje bolesti štitnjače)
Povećanja štitnjače i kvrge u njima mogu se liječiti ili ne moraju, ovisno o prisutnosti smetnji. Karcinomi i promjene rada štitnjače moraju se liječiti.
Supresija (blokada)
Snižava se TSH izvana danim tiroksinom (T4) u liječenju obične i kvrgave guše. Najbolji rezultat smanjenja veličine štitnjače je do 70% (obično 30-60% nakon 1 godine liječenja). Može se provoditi godinama. Nemoguća je kod nekih čvorova te Basedowljeve bolesti. U slučajevima nekih drugih bolesti i stanja organizma nije preporučljiva. Prevelika proizvodnja tiroksina blokira se tireostaticima u hipertireozi do pojave spontanog smirivanja. Ukoliko se to ne desi u roku od 1 godine definitivno se preporučuju liječenje radioaktivnim jodom. Operativno samo u slučajevima velikih štitnjača ili vrlo velikih toksičnih adenoma.
Supstitucija (nadomjestno liječenje)
Nadomjesno liječenje tiroksinom kod hipotireoze bilo kojeg uzroka. Privremeno ili doživotno, ovisno o uzroku.
Antibiotska / simptomatska terapija
Kod akutnog tireoiditisa / subakutnog tireoiditisa primjenjuje se salicilat. Kortikosteroidi samo u izuzetno teškim slučajevima jer produljuju trajanje bolesti.
Radioterapija radioaktivnim jodom i131
Primjenjuje se kod difuzne hipertireoze, ubrzava prirodni nastup hipotireoze te toksičnim i autonomnim adenomima (nakon supresije normalnog tkiva). Daje se i za likvidaciju ostataka štitnjače kod totalne tireoidektomije (potpuno kirurško uklanjanje štitnjače) radi karcinoma, kao i liječenje metastaza koje nakupljaju jod.
Kemoablacija
Ubrizgavanje alkohola ili drugog sklerozantnog sredstva (npr. za vene) kao alternativa radioterapiji ili kirurgiji kod aktivnih adenoma ili čvorova koji smetaju pritiskom kod kirurški riskantnih bolesnika.
Kirurgija
Rijetko se primjenjuje kod Basedowljeve bolesti štitnjače, osim kod izuzetno velikih žlijezdi. Jedino sredstvo kod velikih, posebice okoštalih čvorova koji pritišću dušnik ili ga razmekšavaju. Obavezna u kombiniranom liječenju karcinoma.
Periodične kontrole
Služe kako bi se na vrijeme uočile promjene koje bi se morale liječiti. Pogotovo one koje se u ranijim fazama bolesti mogu liječiti jednostavnijim metodama. Kao i kod većine drugih organa i u štitnjači razmaci među kontrolnim pregledima ovise o prvotno ustanovljenom stanju, razvoju bolesti te o mogućem režimu liječenja.
Autor: dr.sc. Darije Đokić, dr.med., spec. nuklearne medicine
