Nepostizanje roditeljstva često u današnjem društvu obilježava par socijalnom stigmom koja, pak, uzrokuje emocionalnu traumu i probleme u održavanju emocionalnih veza. Danas je u Republici Hrvatskoj čak 15% populacije fertilne dobi koja se bori s neplodnošću. Zakon o medicinskoj oplodnji koji je bio izglasan na Saboru u srpnju 2009. godine uzrokovao je niz kontroverznih reakcija društva, ali i liječničke struke. Tadašnjom primjenom u praksi uloga psihijatra ili psihologa dobila je novu dimenziju u kompleksnoj medicinskoj problematici. Ukazala je na psihološke aspekte neplodnosti, rizične faktore za razvoj psihičkih smetnji, faktore stresa te specifičnosti tijekom fizički i emocionalno iscrpljujućeg postupka u liječenju neplodnosti.
Nezavisan faktor rizika za poremećaj raspoloženja kod žena je negativan test trudnoće koji može uzrokovati razvoj velikog depresivnog poremećaja.
Neplodnost i postupak medicinske oplodnje
Neplodnost se definira nesposobnošću para da postigne začeće i iznese trudnoću u periodu dužem od godinu dana kontinuiranih, nečuvanih spolnih odnosa. Postoji primarna neplodnost (parovi bez djece 1-8%) i sekundarna (nemogućnost začeća drugog djeteta 35%). Kao uzroci neplodnosti navode se:
- ženski uzroci (50%) – policistični jajnici, endometrioza, začepljeni jajovodi;
- muški uzroci (35%) – mali broj ili slabo pokretljivi spermiji nepravilnog oblika; primjerice zbog nespuštenih testisa, preboljenih zaušnjaka;
- idiopatska neplodnost (15%) – nema poznatog uzroka nemogućnosti začeća.
Metode medicinski potpomognute oplodnje uključuju intrauterinu inseminaciju (IUI), in vitro fertilizaciju (IVF) i intracitoplazmatsku injekciju spermija (ICSI). IVF je za pacijente čije su dijagnoze teške i neizlječive jedina metoda kojom mogu ostvariti roditeljstvo. Pri tome je potrebno uzeti u obzir kulturalni kontekst; religijske, ekonomske i pravne barijere kako bi se smanjila potreba za “reproduktivnim turizmom”.
Kako izgleda IVF postupak?
Postupak započinje hormonalnom stimulacijom ovulacije kada žena uzima hormonske tablete ili injekcije 10-tak dana. To je period kada se mogu pojaviti prve psihičke smetnje, kao nuspojave hormonalne terapije. Neke od njih su: naglašena anksioznost, poremećaj sna, promjene raspoloženja, iritabilnost, emocionalna preosjetljivost, simptomi nalik PMS-u, psihomotorna napetost, smetnje apetita, pojava kognitivnih promjena (slabije pamćenje i koncentracija, smanjenje verbalne memorije).
Sljedeća faza je vađenje jajnih stanica (punkcija). Izvodi se u vrlo pažljivo odabranom trenutku, kad folikuli nisu premali (nezrele jajne stanice), a ni preveliki (dok ne nastupi spontana ovulacija). Broj dobivenih jajnih stanica i njihova kvaliteta varira ovisno o dobi i medicinskoj dijagnozi uzroka neplodnosti. U toj fazi muškarac daje uzorak sperme na obradu. Nakon punkcije nastupa period oplodnje, kada se jajne stanice i spermiji stave zajedno u kap tekućine u Petrijevoj posudici, koja se odmah smjesti u inkubator. Tu se događa oplodnja, koja traje 24 sata, od prodiranja spermija do spajanja dvije stanične jezgre u jednu. Nakon 18 sati embriolog provjeri pod mikroskopom je li do oplodnje uopće došlo. Ako jest, vrati predembrije nazad u inkubator da rastu do 3. ili 5. dana. Tada nastupa embriotransfer (vraćanje embrija u maternicu). Nakon 10-14 dana vrlo napetog čekanja radi se test za trudnoću, tj. određivanje hormona trudnoće (β-HCG-a) u krvi.
Tijekom postupka IVF-a tri su kritična perioda za razvoj emocionalno stresnih reakcija. Neposredno prije aspiracije oocita, ujutro na dan transfera i ujutro na dan uzimanja krvi za test na trudnoću. Ali i sam trenutak saznanja o problemu neplodnosti, kada se mogu pojaviti nevjerica, poricanje, osjećaj nesposobnosti, krivnje i bespomoćnosti.
Rizični faktori za razvoj psihičkih smetnji i faktori stresa
Nezavisan faktor rizika za poremećaj raspoloženja kod žena je negativan test trudnoće koji može uzrokovati razvoj velikog depresivnog poremećaja. Iako, niti pozitivan test nije uvijek optimistična solucija uslijed intenziviranja anksioznosti zbog mogućeg spontanog pobačaja. Nezavisan faktor kod muškaraca je nepoznat uzrok neplodnosti. A kod oba partnera značajni su rizični faktori percepcija bespomoćnosti u situacijama suočavanja sa stresom, izbjegavajući mehanizam nošenja sa stresom (coping mehanizam) te postojeće nezadovoljstvo bračnim i seksualnim odnosom.
Procjena faktora stresa smanjuje razvoj specifičnih psihičkih smetnji. Uz neplodnost se vežu dva tipa stresora. Kronični stres kao rezultat prijetnje od trajne neplodnosti i gubitka daljnjih planova za dobiti dijete (gubitak potencira razvoj depresije) i akutni stres kao rezultat samog procesa liječenja (razvoj anksioznosti). Najjači emocionalni stres za partnere je kod prvog pokušaja zbog straha od nepoznatog, nesigurnosti i nemogućnosti kontrole ishoda te nerealnih očekivanja za uspjeh samog postupka.
Emocionalne reakcije i psihičke smetnje vezane uz neplodnost
Neuspješan IVF postupak uzrokuje razočaranje, tugu, ljutnju, osjećaj bespomoćnosti, gubitka i krivnje, osjećaj prevarenosti. Depresivni poremećaj javlja se jednakom učestalošću kod oba partnera tijekom postupka. Iako, žene s prijašnjom depresivnom epizodom imaju dva puta veću vjerojatnost razvoja ponovne depresivne epizode u postupku. Depresivna reakcija je ujedno i dio normalnog procesa žalovanja (perioda emocionalnog prilagođavanja koji prema istraživanjima traje do dvije godine od zadnjeg postupka). Smanjuje se s vremenom, iako je većina žena i 18 mjeseci nakon postupka još uvijek u depresiji s izraženim niskim samopoštovanjem, samopouzdanjem i samokontrolom. Tada se može javiti i patološko tugovanje s izraženim vegetativnim simptomima, anhedonija, suicidalnim idejama, kognitivnim smetnjama i psihotičnim simptomima (paranoidne ideje ili naglašene misli samookrivljavanja). Generalizirani anksiozni poremećaj javlja se u 23% neplodnih žena. Veći intenzitet anksioznosti povezan je sa stresogenim učinkom tijekom prvog i zadnjeg ciklusa liječenja. Anksioznost je izraženija kod muškaraca, naročito u trenutku davanja sperme.
Posttraumatski stresni poremećaj
Iako je sam postupak izrazito stresan zbog mogućeg gubitka i osjećaja bespomoćnosti, pojava PTSP simptoma javlja se u slučajevima najintenzivnijeg doživljaja gubitka (gubitak embrija, krizna somatska stanja tijekom postupka). Veći problem za liječenje neplodnosti predstavlja prethodna dijagnoza PTSP-a zbog nemogućnosti nošenja i prihvaćanja stresnih faktora tijekom postupka. Naročito ako su vezani uz ruminacije prethodne traume – vaginalni ultrazvuk, doniranje sperme i sl. Uslijed suočavanja s neplodnošću mogu se javiti problemi seksualne disfunkcije. Kod žena u vidu problema postizanja uzbuđenosti, doživljavanja orgazma, pojave vaginizma i dispareunije (mogu biti posljedica terapije, ali i uzrok neplodnosti). Kod muškaraca se javljaju problem erektilne disfunkcije, prerane ejakulacije, smanjene ili inhibirane ejakulacije. Mogući su i problemi seksualne funkcije para – dispareunija, “seks na zahtjev”, nerealni seksualni zahtjevi, rigidan i rutiniziran pristup seksualnim odnosima, slab doživljaj tijela.
Specifičnosti procjene partnerske dinamike
U procesu IVF-a emocionalno su uključena oba partnera bez obzira na uzrok neplodnosti, ali postoji razlika u njihovim reakcijama, razmišljanjima i načinu savladavanja problema. Žene su opterećene “biološkim satom”. Fokusirane su na neplodnost kao vodeći problem u njihovom životu. Osjećaju se “pogreškom” zbog neispunjene uloge žene ako ne postanu majke. Spremne su “učiniti sve” da ostvare majčinstvo jer osjećaju snažan pritisak okoline u tome.
Muškarci su primarno opterećeni osjećajem neispunjenja “uloge muškarca”. Osjećaju bespomoćnost s kojom se teško nose i koja utječe na druge aspekte njihovog života. Pokazuju nepovjerenje prema okolini i svoje osjećaje zadržavaju za sebe. Karakteristična za oba partnera je potreba izbjegavanja obitelji koje imaju djecu, osjećaj krivnje ako odustanu od postupaka, osjećaj da seksualno ne zadovoljavaju partnera.
Podrška i oslonac
Glavna podrška i oslonac u postupku suočavanja s neplodnošću i liječenja neplodnosti su sami partneri međusobno, unatoč oscilacijama u bračnoj dinamici. Često je prisutan simbiotski odnos praćen idealizacijom partnera, ali i s potisnutim osjećajem nezadovoljstva emocionalnim i seksualnim odnosom, te potisnuta agresija s osjećajem viktimizacije i neverbalnog optuživanja. Povećanjem broja postupaka dolazi do emocionalnog sazrijevanja parnterske dinamike, uz zamjenu simbiotskih stavova s otvaranjem prema socijalnim relacijama. To postepeno dovodi i do mogućnosti prihvaćanja da se uloga roditelja neće ispuniti.
Zbog složenosti medicinskog problema neplodnosti kroz dodatnu edukaciju tijekom rada s parovima uključenim u postupak medicinske oplodnje iskristalizirala se i potreba za ulogom psihijatra/psihologa u timu za reprodukciju. Od pružanja edukacije, screeninga trenutnog psihičkog stanja i stabilnosti partnerskog odnosa, rane prevencije mogućih psihičkih smetnji, interakcije lijekova i poremećaja u partnerskoj dinamici, psihoterapijskog suporta u fazi žalovanja do suporta u integraciji, prihvaćanju i prevladavanju emocionalne krize. To može pospješiti uspješnost samog postupka medicinske oplodnje i ostvarivanja uloge roditeljstva.
Autor: Andreja Borovečki , dr. med., spec. psihijatar / Nastavni zavod za javno zdravstvo „Dr. Andrija Štampar“
Neplodnost i uzroci koji smanjuju plodnost
Utjecaj lijekova za potpomognutu oplodnju na zdravlje žena
