Dr. Jozo Jelčić: Policistični jajnici

Policistični jajnici su relativno čest nalaz na ultrazvučnom pregledu jajnika. Takav nalaz upućuje na najčešći endokrini poremećaj kod djevojaka i mladih žena: sindrom policističnih jajnika (PCOS). Do 10% mladih djevojaka ima ovaj poremećaj, čiji je uzrok nepoznat. Radi se o poremećaju u koji je uključeno više žlijezda s unutarnjim lučenjem: jajnici, hipofiza i nadbubrežne žlijezde. Osim toga, kod većine se nalazi i poremećaj funkcije inzulinskih receptora na perifernim tkivima. Zbog toga je pojačano izlučivanje inzulina, pa je kod tih bolesnica povećan rizik od dijabetesa i metaboličkog sindroma.

Tipično su prisutni policistični jajnici na UZV pretrazi jajnika, a u laboratorijskim nalazima je povišena koncentracija muških spolnih hormona. Od simptoma prisutni su poremećaji menstrualnih ciklusa (u 80-90%), akne, pojačana dlakavost na mjestima tipičnim za muškarce i prorjeđenje vlasišta sve do pojave ćelavosti.

Dijagnoza sindroma policističnih jajnika postavlja se na osnovu pozitivna barem dva od tri kriterija:

Simptomi i klinička slika
Laboratorijski nalazi
Ultrazvučni nalaz policističnih ili mikrocističnih jajnika

Simptomi i klinička slika

Poremećaj menstrualnih ciklusa i izostanak ovulacija

Najčešći simptom PCOS je poremećaj menstrualnih ciklusa, koji se produljuju (>35 dana) – oligomenorja, postaju nepravilni i počinju izostajati. Ponekad je izostanak ciklusa vrlo dug. Ako je dulji od pola godine označavamo ga kao amenoreju. To je posljedica izostanka ovulacija koje izostaju zbog povišene koncentracije muških spolnih hormona u krvi. Kod značajnog broja pacijentica zbog izostalih ovulacija javlja se problem spontanog zatrudnjivanja. Trudnice koje imaju PCOS imaju veći rizik komplikacija zbog čega su potrebne češće kontrole ginekologa.

Hirzutizam (pojačana dlakavost)

Većina ima povišenu koncentraciju muških spolnih hormona u krvi koji uzrokuju pojačan rast dlačica na gornjoj usnici, bradi i licu, nadlakticama, prsima, leđima, stražnjici, trbuhu – iznad i ispod pupka i unutarnjoj strani bedara. Stupanj dlakavosti se procjenjuje prema skali po Ferriman-Gallwayu, od 1-4 za svaku navedenu regiju. Dlakavost (hirzutizam) je prisutna ako je ukupan zbroj bodova veći od 8 (maksimalan je 36). Kod bolesnica s PCOS obično je izražen hirzutizam blagog do umjerenog stupnja. Hirzutizam visokog stupnja češće je povezan s tumorima jajnika ili kore nadbubrežnih žlijezda ili drugim uzrocima.

Ispadanje kose

Povišena razina muških spolnih hormona djeluje na suprotan način na korijen dlaka na tjemenu (jer je taj dio kože drugačijeg embrionalnog podrijetla), uzrokujući pojačano ispadanje dlaka i prorjeđenje kose na tjemenu. Uobičajeno se stupanj prorjeđenosti kose procjenjuje prema skali po Ludwigu. Ona ima 3 stupnja i može se kretati od jedva primjetnog prorjeđenja vlasišta do vidljive ćelavosti. Pritom nikad ne ispada kosa na samom rubu vlasišta prema čelu i taj dio ostaje očuvan i u najtežim oblicima ćelavosti. Postoje i drugi oblici ćelavosti i uzroci gubitka kose. Od endokrinih uzroka hiper- i hipotireoza mogu uzrokovati difuzno prorjeđenje vlasišta, a ne samo na tjemenu kao kod PCOS. Također, u Cushingovom sindromu dolazi do difuznog prorjeđenja vlasišta.

Akne

Često se javljaju akne (lat. acnae vulgares), najčešće po koži lica, vrata i prsa. Njihov rast potiče povišena razina muških spolnih hormona koji djeluju na korijen dlake tako da stimuliraju izlučivanje loja. Povećana količina loja u kanalu dlake može dovesti do začepljenja kanalića i nastanka komedona. Kada dođe do infekcije ovako podraženog područja javlja se upalna reakcija i razvija akna. Akne su prisutne na licu, vratu, prsištu i gornjem dijelu leđa.

Laboratorijski nalazi

U laboratorijskim nalazima mogu se naći različiti poremećaji. Tipičan, čest, ali ne i nužan nalaz je blago do umjereno povišena razina muških spolnih hormona u krvi (ukupnog testosterona, slobodnog testosterona, DHEA-S, androstendiona). Testosteron je hormon kojeg dominantno izlučuju jajnici. DHEA-S je specifičan hormon kore nadbubrežnih žlijezda. Također, tipičan, čest, ali ne i nužan nalaz je povišena razina LH, odnosno povećan omjer LH/FSH (hormona hipofize). Oko trećine bolesnica ima blaže povišenu koncentraciju prolaktina (hormona hipofize) u krvi. Oko 60% bolesnica ima inzulinsku rezistenciju, odnosno slabiju osjetljivost inzulinskih receptora na djelovanje inzulina. Zbog toga gušterača izlučuje u krv nešto više inzulina, pa je povećan omjer inzulina i glukoze (HOMA), dok je rijetko povećana razina inzulina iznad gornje granice normale. Tako blago pojačana sekrecija inzulina iz gušterače utječe na endokrinu funkciju jajnika uzrokujući pojačanu sekreciju testosterona.

I drugi uzroci inzulinske rezistencije (najčešće je to debljina) i hiperinzulinemije mogu uzrokovati kliničku sliku koja odgovara PCOS.

Ponekad se nalazi i blago povišena razina 17-OHP. Višestruko povećana razina ovog hormona ne nalazi se u PCOS, nego je tipična za kongenitalnu adrenalnu hiperplaziju (CAH).

Vrlo visoka razina testosterona sumnjiva je na tumor nadbubrežne žlijezde ili jajika.

UZV jajnika

Tipičn nalaz na ginekološkom UZV-u kod bolesnica s PCOS su policistični jajnici. Vide se brojne sitne ciste (manje od 1 cm). Povišena razina testosterona u krvi uzrokuje ubrzano formiranje folikla u jajnicima, ali blokira njihovo sazrijevanje i ovulaciju. Zbog toga nastaju brojne sitne ciste (policistični jajnici) koje se ne povećavaju do razine vodećeg folikla koji bi trebao prsnuti u ovulaciji. Ciste su vidljive na ultrazvučnoj pretrazi jajnika. Policistični jajnici nisu povezani s pojavom jedne ciste u jajniku. Cista jajnika je zaseban zdravstveni problem

Liječenje

Uzrok i osnovni patofiziološki mehanizam koji stoji u pozadini PCOS još uvijek nisu poznati. Čak nije isključeno da se radi o dvije ili više različitih bolesti koje se slično manifestiraju. Za sada su poznati samo fragmenti ovog poremećaja. Zbog toga još uvijek ne raspolažemo etiološkom terapijom. Ipak, moguće je značajno pomoći bolesnicama s PCOS. Terapija najviše ovisi o tegobama, a povezana je i s laboratorijskim nalazima.

Kod osoba koje imaju inzulinsku rezistenciju ključno je poboljšati osjetljivost inzulinskih receptora na djelovanje inzulina. Time se spušta razina inzulina u krvi, smanjuje omjer inzulina i glukoze i smanjuje stimulacija sinteze muških spolnih hormona u jajnicima i ublažavaju smetnje.

To se kod osoba kod kojih je inzulinska rezistencija povezana s debljinom postiže mršavljenjem. Kod njih je smanjenje tjelesne težine prva mjera koju treba poduzeti.
Funkcija inzulinskih receptora može se poboljšati i lijekovima. Metformin je lijek koji se danas standardno koristi za liječenju bolesnica s PCOS kod kojih se ustanovi inzulinska rezistencija.
Kod bolesnica koje imaju urednu funkciju inzulinskih recepetora koristi se kontraceptivana pilula. Primjena estrogena blokira osovinu hipotalamus-hipofiza-jajnici. Time se smanjuje sinteza muških spolnih hormona. Na taj se način postiže poboljšanje simptoma. Međutim, i kod korištenja pilule i kod korištenja metformina ne može se predvidjeti hoće li se postignuti učinak terapije održati i nakon prekida terapije. Liječnje u oba slučaja traje više godina. Kod osoba koje koriste metformin može doći do smanjenja razine B12 vitamina i folne kiseline, što se može laboratorijski provjeriti. Ako se ustanovi njihov deficit on se korigira njihovim dodavanjem u terapiju. Ukoliko netko tko koristi metformin mora iz bilo kojeg razloga biti podvrgnut operaciji u općoj anesteziji mora nekoliko dana ranije prestati uzimati lijek.
Kod osoba koje imaju jak hirzutizam ili gubitak kose može se koristiti ciproteron acetat. On se uvijek koristi zajedno s kontraceptivnom pilulom, jer može uzrokovati ginekološka krvarenja.
Kod tih osoba može se koristiti i spironolakton. Njega se također koristi zajedno s pilulom, iz istih razloga
Kod izraženih akni ili hirzutizma, nužan je interdisciplinarni pristup liječenju u kojem sudjeluju dermatolog i endokrinolog. Za uklanjanje dlačica (epilaciju) može se koristiti elektroepilacija ili fotoepilacija (laserski). Obe metode daju slične rezultate. Elektroepilacija može stvoriti više ožiljaka, što ovisi o iskustvu terapeuta, dok je laserska epilacija skuplja. Prije epilacije potrebno je započeti medikamentoznu terapiju u cilju smanjenja razine muških spolnih hormona u krvi, inače će učinak epilacije biti kratkotrajan
Brzina postizanja učinka terapije je različita kod različitih smetnji. Najbrže se postiže korekcija menstrualnih ciklusa, dok je učinak na rast dlačica i ispadanje kose sporiji. Prvi rezultati vidljivi su tek nakon pola godine, a puni učinak je vidljiv nakon godinu dana. .
Ukoliko postoji problem sa zatrudnjivanjem treba se javiti ginekologu koji se bavi potpomognutom oplodnjom. Može se koristiti klomifen a ako ne dođe do trudnoće – IVF.