Periodične kontrole služe kako bi se na vrijeme uočile promjene koje bi se morale liječiti, pogotovo one koje se u ranijim fazama bolesti mogu liječiti jednostavnijim metodama. Kao i kod većine drugih organa, i kod štitnjače razmaci među kontrolnim pregledima ovise o prvotno ustanovljenom stanju, razvoju bolesti te o mogućem režimu liječenja.
Osim zaraznih, sve su promjene odnosno bolesti štitnjače trajne. Neke od njih ne zahtijevaju liječenje, a za one koje to zahtijevaju postoje učinkovite metode ispravljanja posljedica koje takve bolesti mogu izazvati. Svrha nadzora jest da se s liječenjem počne i prije nego što bolesnik dobije ikakve smetnje koje bi mogao osjetiti te da ono bude maksimalno efikasno.
Laboratorijske analize krvi
Izgled (anatomija) i rad (funkcija proizvodnje hormona) uglavnom su povezani, ali i ne moraju biti. Dobro izgledajuće štitnjače mogu loše raditi, a one zastrašujućeg izgleda mogu funkcionirati zauvijek savršeno. Stoga je u procjeni stanja važno odrediti obje stavke.
Laboratorijskom analizom (vađenje krvi) određuje se rad štitnjače. On što se tiče proizvodnje hormona može biti normalan, prejak ili preslab u proizvodnji hormona. Analizom se utvrđuju i parametri koji omogućuju prognoze bolesti štitnjače (antitijela, TG). Ultrasonografijom (ultrazvuk štitnjače) određuju se izgled, veličina i struktura žlijezde.
Ostale metode
Samo opipavanje vrata danas se smatra nedovoljno preciznom metodom. Moguće su značajne greške, čak i kod onih s velikim iskustvom. Naime, neke se promjene ispod određene granice ne mogu ustanoviti, a naizgled normalan nalaz može zavarati da se radi o svekolikom izostanku promjena štitnjače. S druge strane, iako se takve promjene koje se ne mogu napipati, ali se vide ultrazvučnim pregledom, možda ne moraju liječiti, njihovo utvrđivanje mijenja prognozu, pa time i režim nadzora. Ostale metode analize koriste se kod već pronađenih promjena.
1. Uredna funkcija štitnjače
a) Ukoliko se početnim pregledom ustanovi da štitnjača niti na koji način nije promijenjena te da je funkcija uredna, kontrole svakih 5 godina su dovoljne.
b) Danas je u Europi možda i 90% bolesti štitnjače genetski uvjetovano, tj. nasljedne su, ali uglavnom indirektno. To znači da se neka bolest koju ima rodbina ne mora dobiti nego je samo vjerojatnost da će se dobiti veća od one u ostalih ljudi. Utoliko je već i saznanje da je neki srodnik imao ili ima bolest štitnjače, opravdanje za režim nadzora.
Ukoliko se početnim pregledom ustanovi da štitnjača niti na koji način nije promijenjena te da je funkcija uredna, a netko je od krvnih srodnika imao promjene štitnjače, kontrole svakih 3 godine će biti dovoljne. Tako će se na vrijeme uočiti moguća pojava znakova koji bi ukazivali na neku od bolesti štitnjače.
2. Povećana štitnjača
Velika većina promjena štitnjače su one njenih dimenzija, s ili bez čvorova (obična ili “kvrgava” guša), ali koje uvijek rade normalno.
a) Provjera promijenjene i/ili povećane štitnjače dovoljna je 1 puta godišnje. Isto vrijedi i za čvorove za koje se smatra da su dobroćudni. Sumnjivi čvorovi (kvrge) mogu se provjeriti već nakon 4-6 mjeseci. U slučaju porasta, potrebno je izvršiti ciljanu citološku punkciju (promjenu pogledati pod mikroskopom). Ukoliko je rezultat dobroćudan, daljnji režim nadzora je navedenih 4-6 mjeseci. Ukoliko je, pak, rezultat nejasan, punkcija se ponavlja nakon 3-4 mjeseca. Ukoliko je i tada nejasan, potrebno je savjetovati se s kirurzima radi operacije koja je obavezna i u slučajevima kada je nalaz jasno zloćudan. U nekim se stanjima vrši uklanjanje štitnjače ili čvorova (kvrga) preventivno, za svaki slučaj.
b) Povećane štitnjače i one s kvrgama koje ne prave smetnje na vratu (npr. „knedla u grlu“), ne moraju se liječiti. A one koje smetaju, mogu. Međutim, ukoliko se serijskim pregledima ustanovi da žlijezda ukupno i/ili kvrge u njoj rastu, čak i ako početno nema smetnji, velika je vjerojatnost da će se one prije ili kasnije pojaviti. A kada se jednom pojave, uglavnom je jedino rješenje operacija. Ukoliko se ustanovi rast, a prije pojave smetnji, može se pokušati lijekovima smanjiti štitnjaču ili zaustaviti čvorove u rastu tzv. supresivnom terapijom. Kontrole su tada svakih 4-6 mjeseci, uz laboratorijski nadzor uspješnosti blokade.
Kod štitnjače razmaci među kontrolnim pregledima ovise o prvotno ustanovljenom stanju, razvoju bolesti te o mogućem režimu liječenja.
Ovakvo liječenje traje do 1,5 godine, ako nakon toga nije ustanovljeno daljnje smanjenje štitnjače. Tada se ono može prekinuti, pa nakon 6 mjeseci provjeriti je li rast ponovno počeo. To se može dogovoriti, ali i ne mora. Ukoliko jest, terapija se može opet uvesti i uz pravu dozu provoditi godinama bez štete. Ukoliko se to ne želi ili iz drugih razloga ne može, ili je, pak, liječenje neuspješno, preostaje operacija.
3. Autoimune bolesti štitnjače
Osim zloćudnih bolesti štitnjače i sve dugotrajne promjene funkcije, previše ili premalo hormona štitnjače, moraju se liječiti.
Hashimoto i Basedow-Gravesov poremećaj
Gotovo 90% promjena rada štitnjače uzrokovano je autoimunim bolestima – Basedow – Gravesovom ili Hashimotom. One su izvorno neizlječive i kada ih se ustanovi, krajnji učinak bolesti štitnjače , odnosno gubitak funkcije je izvjestan. Pitanje je samo kada će nastupiti. Međutim, i nakon što bolest započne, mogu proći godine dok štitnjače ne oslabi toliko da ne može zadovoljiti potrebe organizma. U tom periodu nikakvo liječenje niti je potrebno, niti je moguće.
Ukoliko se ultrasonografski postavi sumnja na autoimuni proces (ultrazvučna slika može biti tipična) ili je poznato da netko u obitelji već ima takvu bolest, potrebno je odrediti anti TG i anti TPO antitijela. Ukoliko su ona negativna ili nasljedne sklonost tim bolestima nema ili bolest još nije započela. A bolest obično kreće na neki vanjski podražaj koji se ne može spriječiti. Tada su dovoljne kontrole antitijela svakih 3-5 godina. Ukoliko su antitijela pozitivna bolest je započela i tada treba pratiti hormone. Ukoliko su u granicama prihvatljivog, liječenje još nije potrebno, a kontrole hormona su 1 puta godišnje. U protivnom, s liječenjem treba započeti odmah.
Trajni gubitak funkcije štitnjače
a) Trajni progresivni gubitak funkcije kasna je posljedica svih autoimunih bolesti, a i nekih poznatih i nepoznatih procesa druge prirode. Kada se on ustanovi, kreće se s nadomjesnim liječenjem hormonima štitnjače. Doza se određuje tako da pokrije razliku između potreba organizma i još preostale funkcije žlijezde. Početno su doze niže, a kako štitnjača nezaustavljivo i dalje propada, svako toliko se doza prema rezultatima laboratorijskih nalaza, mora korigirati. Redovite su kontrole 1-2 puta godišnje. Ukoliko nismo sigurni da će nova doza biti dovoljna, njena se učinkovitost može provjeriti nakon 4-6 tjedana. Kontrole kraće od 1 x god su poželjne ukoliko su antitijela vrlo visoka jer je pretpostavka da takve štitnjače brže propadaju. Žene koje zatrudne moraju se kontrolirati odmah čim ustanove trudnoću, bez obzira na redoviti termin kontrole.
Tek kada žlijezda više uopće neće moći proizvesti nimalo hormona, ona nadomjesna doza koja daje normalni nalaz razine hormona u krvi, ostaje ista zauvijek. Tada laboratorijske kontrole prestaju biti neophodne s obzirom da su potrebe organizma, osim u trudnoći ili nekim drugim rijetkim nevezanim vanjskim stanjima, vrlo stabilne. Proces od početne do završne doze traje od nekoliko do desetak godina. Ukoliko je gubitak funkcije izazvan radioaktivnim zračenjem pad razine hormona dovoljan za liječenje može nastupiti već za nekoliko mjeseci.
Zarazne bolesti štitnjače
b) Zarazne bolesti štitnjače te neka stanja koja teže iscrpe cijeli organizam, pa i štitnjaču, mogu izazvati prolazno slabljenje funkcije koja se oporavi spontano. Ukoliko je ona kratkotrajna (do 3 mjeseca) liječenje nije neophodno. Ukoliko, pak, ustanovimo da se funkcija ne oporavlja dovoljno brzo, može se provesti nadomjesno liječenje odgovarajućom dozom. Nakon 1 godine ono se prekida na 6 tjedana. Nakon toga se provjerava razina hormona. Ukoliko je došlo do oporavka, ona će biti normalna i bez lijekova. U protivnom, nastavlja se s nadomjesnom terapijom jer rijetko, obično kod genetski osjetljivijih štitnjača, može zaostati trajno blaže oštećenje funkcije.
Višak hormona štitnjače
c) Višak hormona štitnjače, osim što smeta, može trajno oštetiti organizam ukoliko traje dovoljno dugo. Zato se ne smije dozvoliti. U slučaju da cijela žlijezda radi prejako (Basedowljeva bolest) daju se lijekovi koji prigušuju njezin rad. Nakon toga čeka se da ta faza prođe sama od sebe, što može trajati više mjeseci pa i godina. Proizvodnja može oscilirati u vremenu te svakih 4-8 tjedana treba provjeravati razinu hormona i prilagođavati dozu lijeka. Nakon što laboratorijski nalaz pokaže da je i najmanja doza pretjerana, bolest je ušla u fazu prirodnog mirovanja, pa se liječenje prekida do sljedećeg napada. On može biti za nekoliko mjeseci ili godina, pa čak i desetljeća. U životu se može imati samo jedan, ali i nekoliko perioda hipertireoze.
Periodične kontrole služe kako bi se na vrijeme uočile promjene koje bi se morale liječiti, pogotovo one koje se u ranijim fazama bolesti mogu liječiti jednostavnijim metodama.
S obzirom da kod nekih osoba neki od lijekova mogu izazvati nuspojave, od kojih je najteža značajan pad obrambenih sposobnosti organizma, uputno je 2 puta mjesečno provjeravati razinu leukocita. Kako s trajanjem liječenja raste i mogućnost nuspojava, iz opreza se nakon više od godine dana neprekinutog davanja takvih lijekova treba razmotriti definitivno liječenje. U slučaju vrlo velikih guša ili potrebe za brzom normalizacijom, štitnjača se operira. Danas je u većini slučajeva dovoljno provesti liječenje radioaktivnim jodom jer je bezopasnije, jednostavnije i elegantnije.
Plummerova bolest
Druga bolest koja izaziva hipertireozu jest ona Plummerova, kod koje posebna kategorija dobroćudnih tumora štitnjače proizvodi višak hormona, a ne tkivo režnjeva. I ovdje se privremeno lijekovima može postići normalizacija. Ali, u ovim slučajevima nema faza mirovanja i stanje je polako, s vremenom, uglavnom sve gore i gore. Stoga se pristupa definitivnom liječenju čim ranije. I ovdje je prvi izbor radioaktivni jod. Kirurški zahvati potrebni su samo u slučajevima vrlo velikih kvrga za koje se pretpostavlja da se na prvi način neće dovoljno smanjiti dovoljno da prestanu biti mehanička smetnja.
Maligne bolesti štitnjače
Maligne bolesti štitnjače, kao i samo davanje radioaktivnog joda, bez obzira na razlog, liječe se prema posebnim protokolima u specijaliziranim centrima. Bolesnik tamo dobiva uputstva, korak po korak, o tijeku terapije.
Dr.med.sci. Darije Đokić, Poliklinika Aviva
