Učestalost depresije je u porastu te se smatra da će uskoro postati drugi svjetski zdravstveni problem. Procjenjuje se da tijekom života od depresije oboli oko 20% žena i 10% muškaraca. Depresija se javlja u svim razdobljima života, ali je najčešća pojavnost u ljudi srednje životne dobi. To donosi brojne posljedice: poteškoće u radnom i obiteljskom okruženju, velike stope bolovanja, financijske izdatke i sl. Češća pojavnost u žena se objašnjava hormonskim utjecajem, psihosocijalnim stresovima, trudnoćama i porođajima. Poslije menopauze rizik od depresije kod žena se smanjuje i slične je učestalosti kao kod muškaraca. S druge strane muškarci se rjeđe javljaju liječniku ili prikrivaju bolest „samoliječenjem“ (alkoholizam).
Brojne tjelesne bolesti mogu imitirati depresiju.
Dijagnosticiranje depresije
Klinički intervju je osnovna metoda za dijagnosticiranje depresije. Potrebno je utvrditi:
1. postojanje simptoma koji opravdavaju postavljanje dijagnoze depresije, postojanje dva tipična (depresivno raspoloženje, gubitak interesa i zadovoljstva, smanjenje energije i povećana zamorljivost) i dva druga simptoma (poremećan san, smanjen apetit, smanjena koncentracija i pažnja, smanjeno samopoštovanje i samopouzdanje, ideje krivnje, sumoran i pesimističan pogled na život, ideje o samoozlijeđivanju ili suicidu) u trajanju od najmanje dva tjedna,
2. procjenu težine epizode (blaga, srednja, teška),
3. procjena broja i intenziteta simptoma,
4. procjena funkcioniranja koji se odnosi na samozbrinjavanje, socijalne, obiteljske odnose, školovanje i posao,
5. procjena kapaciteta osobe da surađuje i slijedi preporuke,
6. procjena suicidalnog rizika,
7. prisustvo komorbidnih bolesti,
8. postojanje suportivnih sistema okoline koje osoba može koristiti,
9. procjeniti potrebu za ambulantnim liječenjem, dnevnom bolnicom ili hospitalizacijom
Depresivne epizode
Važno je odrediti radi li se o prvoj (F32) ili ponovljenoj depresivnoj epizodi (F33). Kada se radi o ponovljenoj epizodi, treba procjeniti dosadašnji tijek bolesti uključujući procjenu remisije, podatke o dosadašnjim liječenjima i procjenu njihove uspješnosti. Depresiju treba razlikovati od drugih poremećaja raspoloženja (bipolarni afektivni poremećaj), shizoafektivne psihoze, shizofrenije, anksioznog poremećaja, poremećaja ličnosti, somatoformnih poremećaja, žalovanja, poremećaja nagona, bolesti ovisnosti (simptomatski alkoholizam). Što se tiče neuroloških bolesti, depresiju treba razlikovati od dementnih stanja, cerebrovaskularne bolesti, Parkinsonove bolesti, epilepsije, tumora mozga.
Također, brojne tjelesne bolesti mogu imitirati depresiju. To su: KVB, respiratorne bolesti, hipotireoza, zloćudne bolesti, AIDS, muskoloskeletne bolesti. Pri dijagnostici, naročito prve epizode bolesti, treba obavezno učiniti KKS, biokemijske nalaze, nalaze hormona štitnjače i EKG. Ovisno o prezentaciji kliničkih simptoma, ponekad će biti potrebno učiniti MMSE, EEG i CT mozga, kao i testiranje na psihoaktivne tvari.
Dijagnoza depresije povezana je s visokim suicidalnim rizikom (15 % oboljelih od depresije počine suicid). Pri procjeni suicidalnog rizika potrebno je upitati jeste li tijekom proteklog mjeseca: Mislili da bi Vam bilo bolje da ste mrtvi? Željeli nauditi sebi? Razmišljali o samoubojstvu? Imali plan samoubojstva? Pokušali samoubojstvo? Jeste li ikad u svom životu pokušali samoubojstvo? Ako je bilo koji od gornjih odgovora DA, treba procjeniti stupanj opasnosti od samoubojstva. Kod povećanog suicidalnog rizika i lošeg socijalnog funkcioniranja bez adekvatne podrške u zajednici treba razmotriti bolničko liječenje.
Liječenje
Farmakološko liječenje blage i srednje teške epizode depresije provodi se monoterapijski s jednim antidepresivom. Odluka o odabiru ovisi o kliničkoj slici, vodećem simptomu, intenzitetu simptoma, komorbidnim psihičkim i tjelesnim poremećajima, nuspojavama koje želimo izbjeći, dobi bolesnika, suradljivosti, drugim lijekovima koje bolesnik uzima, pacijentovim sklonostima, jednostavnostima primjene i cijeni lijeka.
Antidepresivi prvog izbora su svi antidepresivi koji danas predstavljaju drugu generaciju antidepresiva. To su: selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina (SIPPS–i) a predstavnici su citalopram, escitalopram, fluoksetin, fluvoksamin, paroksetin, sertralin, selektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina i noradrenalina (SNRI): duloksetin, venlafaksin, inhibitori monoaminoksidaze (MAO-moklobemid), modulatori unosa serotonina (tianeptin), inhibitori ponovne pohrane noradrenalina i dopamina (NDRI – bupropion), noradrenergički i specifični serotergički antidepresivi (NASSA- mirtazapin).
Na početku liječenja bolesnik treba biti pažljivo praćen svakih 1-2 tjedna. Po uspostavljanju zadovoljavajućeg napretka, praćenje se može prorijediti na tri do četiri tjedna. U drugi izbor liječenja depresije ubrajaju se tetraciklički i triciklički antidepresivi (amitriptilin, klomipramin), atipični antipsihotici poput kvetiapina, olanzapina, aripiprazola te litij.
Treći izbor dolazi u obzir nakon što preporuke prvog i drugog izbora nisu dovele do poboljšanja. On uključuje druge atipične antipsihotike poput risperidona, stabilizatore raspoloženja: lamotrigin, valproična kiselina i hormone štitnjače. Također se mogu uvesti anksiolitici za smanjenje simptoma anksioznosti, agitacije ili nesanice. Pored benzodiazepina moguće je uvesti nebenzodijazepinske anksiolitike, npr.zolpdidem ili buspiron u svim stupnjevima liječenja depresije uz preporuku ukidanja ovih lijekova kada se ovi problemi riješe.
Prije odluke o prelasku na drugi antidepresiv potrebno je utvrditi uzima li pacijent lijek (suradljivost)? Uzima li preporučenu terapijsku dozu (razmotriti povećanje doze)? Uzima li lijek dovoljno dugo? Razdoblje od šest do dvanaest tjedana smatra se adekvatnim razdobljem čekanja na povoljan odgovor s izabranom antidepresivnom terapijom.
Nuspojave
Nuspojave se najčešće pojavljuju na početku liječenja. Kod TCK se javlja sedacija, ortostatska hipotenzija, kardiovaskularne nuspojave (aritmije), porast tjelesne težine. Kod terapije SIPPS-om javljaj se gastrointestinalne nuspojave: mučnina, povraćanje, opstipacija, proljev, povećan rizik krvarenja iz probavnog sustava osobito uz aspirin i varfarin, seksualne nuspojave, ekstrapiramidne nuspojave (tremor) te serotoninski sindrom naročito uz analgetik tramadol (hiperaktivnost, agitacija, konfuzija, hiperrefleksija). Preporučuje se da pacijenti nakon akutne faze liječenja nastave s uzimanjem farmakoterapije kroz najmanje šest do devet mjeseci nakon postignute remisije.
Kad se radi o ponavljajućim epizodama, farmakoterapija se može preporučiti kroz više godina, pa i trajno. Uz farmakoterapiju važno je i psihoterapijsko liječenje. Ono uključuje kognitivno-bihevioralnu psihoterapiju (KBT) i interpersonalnu psihoterapiju. Kod teških depresija dolaze u obzir i neurostimulativne metode. To je elektrokonvulzivna terapija (EKT), zatim transkranijalna magnetska stimulacija i stimulacija n. vagusa što je u domeni psihijatra.
Autorica: Martina Kalogjera, dr. med. spec. obiteljske medicine
