Prof.dr.sc. Velimir Božikov: Sve što trebate znati o štitnjači

Hormoni štitnjače reguliraju bazalni metabolizam stanica i odgovorni su za stvaranje topline. Ako postoji manjak hormona štitnjače bazalni metabolizam će se sniziti za oko 40%. Višak hormona ubrzava bazalni metabolizam za 60% do 100% iznad normalne vrijednosti. Hormoni štitnjače pospješuju metabolizam masti i ugljikohidrata, povećavaju povećanu sintezu i razgradnju bjelančevina. Važni su za održavanje tjelesne temperature i održavanje normalne aktivnosti centra za disanje, kontrolu potrošnje energije i potrošnje kisika.

Od osobite su važnosti za normalni razvoj i rad središnjeg živčanog sustava. Utječu na rast i razvoj organizma, kretanje, spavanje, srčanožilni sustav (povećavaju kontraktilnost srčanog mišića i ubrzavaju rad srca), pojačavaju pokretljivost crijeva, utječu na pregradnju kosti te rad ostalih žlijezda, npr. spolnih žlijezda. Nedostatak hormona štitnjače tijekom trudnoće i u dječjoj dobi uzrokovat će smanjeni rast i mentalni potencijal djece.

Jod je mikroelement nužan za stvaranje hormona štitnjače. Preporučena dnevna doza unosa joda za odrasle je 150 mcg te 200 mcg za djecu, trudnice i dojilje. Osnovni izvor je hrana koja sadrži jod: morska riba, jaja, jogurt, sir, jodirana sol, povrće koje raste na tlu bogatom jodom. Tjedna potreba za jodom je 1 mg. Neke vrste povrća mogu umanjiti sposobnost organizma da iskoristi jod za sintezu hormona štitnjače. To su kelj, prokulica, repa, cvjetača, a isto djeluje i kikiriki. Riziku su izloženi strogi vegetarijanci koji takve namirnice jedu svakodnevno u većim količinama.

Gušavost

Gušom ili strumom nazivamo povećanu štitnjaču. Gušavost je rasprostranjena po cijelom svijetu, a endemska su područja visokog gorja siromašna jodom u tlu i vodi. Pedesetih godina prošlog stoljeća Hrvatska je, kao i druge europske zemlje, uvela profilaksu endemske gušavosti jodiranjem kuhinjske soli. To je dovelo do nestanka endemskog kretenizma i značajno smanjilo pojavnost gušavosti. Eutireotična struma je ona koja nije uzrokovana poremećajem rada štitnjače, autoimunom bolesti, upalom ili tumorom. Nastaje 5-10 puta češće u žena nego u muškaraca.

Najčešći je simptom strume osjećaj napetosti u vratu. Kod velikih struma javlja se više simptoma zbog pritiska na okolne strukture. To su promuklost, poteškoće pri gutanju, nadražajni kašalj, a u težim slučajevima i Hornerov znak (spuštenost gornje vjeđe oka, udubljenost očne jabučice i suženje zjenice, posljedica je oštećenja vratnog dijela simpatičkog živčanog lanca). Hormonalni status je uredan. Pregled ultrazvukom dat će uvid u veličinu štitnjače, strukturu tkiva i prisutnost čvorova. Svrha liječenja guše bila bi smanjiti njenu veličinu. To se može postići uklanjanjem vanjskih čimbenika koji djeluju strumogeno i operativno.

Ranije se gušavost liječila supresivnom terapijom levotiroksinom (hormonom štitnjače) s ciljem snižavanja TSH i time dovođenja štitnjače u stanje relativnog mirovanja i smanjenja poticaja njenog rasta te smanjenja guše. Ograničavajući čimbenik ovog liječenja je njegova dugotrajnost i nuspojave: mršavljenje, anksioznost, ubrzani rad srca i osteoporoza. Danas se samo prati kliničko stanje. Zbog estetskih razloga dolazi u obzir operativno liječenje. Ako bolesnik ima smetnje disanja i gutanja zbog pritiska na jednjak i dušnik nužno je kirurško liječenje.

Hipotireoza

Hipotireoza je kliničko stanje nastalo zbog smanjenja koncentracije hormona štitnjače u krvi ili vrlo rijetko zbog smanjene osjetljivosti tkiva na hormone štitnjače. Zove se primarna ako je bolest u samoj štitnjači. Sekundarna je ona koja nastaje zbog bolesti hipofize, a tercijarna zbog bolesti hipotalamusa. Hipotireoze su u 95% slučajeva primarne, a od toga 90% slučajeva autoimune prirode. Zatim slijede one koje su posljedica terapije radiojodom ili kirurškog zahvata. Rjeđe su uzroci na razini hipofize i vrlo rijetko na razini hipotalamusa kao i periferna rezistencija na hormone štitnjače.

Najčešći uzrok hipotireoze je autoimune prirode, tj. kad se u organizmu stvaraju protutijela koja napadaju vlastitu štitnu žlijezdu. To ima za posljedicu smanjeno lučenje hormona T3 i T4. Autoimuna upala dovodi do razaranja tkiva štitnjače i hipotireoze. Na takvo stanje reagira hipofiza i pojačano luči TSH. To ima za posljedicu povećanje štitnjače odnosno nastanak guše.

Kada nastaje?

Hipotireoza može nastati u svakoj životnoj dobi, a najčešće u starijoj. Ako se razvije u ranom djetinjstvu može usporiti normalni razvoj moždanih funkcija. Tijekom adolescencije može usporiti rast i razvoj sekundarnih spolnih osobina. Hipotireoza je u biti sistemska bolest jer je usporen metabolizam svih stanica organizma. Bolest se razvija polako, a svi simptomi posljedica su smanjenog metabolizma.

Bolesnici dobivaju na tjelesnoj težini, usporeni su, pospani, bezvoljni i stalno im je hladno. Lice izgleda bezizražajno i oskudne je mimike, s podbuhlim očnim kapcima, debelim usnicama i povećanim jezikom, podbuhlo lice, glas promukao zbog otoka glasnica, govor usporen, kosa je rijetka, suha i kruta, a koža gruba, suha, ljuskava i zadebljana, generalizirani edem (miksedem). Često se javlja zatvor stolice, usporen je rad srca (bradikardija), razvija se nagluhost, dolazi do poremećaja menstruacijskog ciklusa i smanjenja plodnosti u muškaraca i žena. Ako se bolesnik s dugotrajnom hipotireozom ne liječi, može prijeći u stanje pothlađenosti s poremećajem svijesti (miksedemna koma). Čimbenici koji pospješuju miksedemnu komu su: izlaganje hladnoći, infekcija, trauma i lijekovi koji suprimiraju središnji živčani sustav.

Rani simptomi hipotireoze su nespecifični, osobito u starijih osoba, pa mogu biti neprepoznati ili pogrešno tumačeni starošću ili pripisivani drugim bolestima, primjerice depresiji, Parkinsonovoj ili Alzheimerovoj bolesti. Izgled djece s hipotireozom ovisi o dobi kada je nastao manjak hormona. Kretenizam se može prepoznati već pri rođenju, ali obično se prepoznaje unutar prvih nekoliko mjeseci. Ako se hipotireoza ne prepozna i ne primjeni terapija, razvit će se fizičke karakteristike kretenizma. To su niski rast, široko razmaknute oči, grube crte lica, zakašnjelo nicanje zubi, ispupčeni jezik i zaostali mentalni razvoj. U starijeg djeteta hipotireoza dovodi do niskog rasta i zakašnjelog puberteta. Danas se, na sreću, kontrolira koncentracija hormona štitnjače po rođenju djeteta i time na vrijeme otkriva i liječi hipotireoza.

Prepoznavanje razvijene kliničke slike hipotireoze ne bi trebalo predstavljati poteškoću, jer je očiti povišeni TSH i snižene vrijednosti T3 i T4, a često i povećani kolesterol u serumu. Liječenje se provodi nadomjesnom terapijom sintetskim hormonom štitnjače levotiroksinom. U pravilu, počinje se malom dozom koja se postupno podiže do normalizacije TSH i nestajanja simptoma. S primjerenim liječenjem dugoročna prognoza je izvrsna, a očekivano trajanje života jednako onom zdravih osoba. Od neprijeporne je važnosti što ranije otkriti nastajanje bolesti i pravodobno liječiti.

Hipertireoza

Hipertireoza je stanje u kojem prevladava prekomjerno stvaranje i izlučivanje hormona štitnjače. Glavni pokazatelj ovog stanja je povišena koncentracija hormona štitnjače T3 i T4 te snižena vrijednost TSH. Najčešći uzrok u 70-80% slučajeva je Basedowljeva ili Gravesova bolest (difuzna toksična guša). Basedowljeva bolest je autoimuna bolest nepoznatog uzroka. Stvaraju se vlastita protutijela koja se vežu na epitelne stanice štitnjače i oponašaju stimulirajuće djelovanje TSH. Istovremeno se pojavljuju i druga protutijela koja blokiraju vezanje TSH na receptore, protutijela koja uzrokuju rast štitnjače i nastanak guše te protutijela na tireoglobulin i tireoidnu peroksidazu.

Međudjelovanje imunosnih procesa s poremećenim nadzorom, koji djeluju razarajuće, te odnos stimulirajućih i blokirajućih protutijela na TSH-receptore određuje tijek i prognozu bolesti. Zbog toga Basedowljeva bolest može biti eutireotična, hipertireotična ili hipotireotična. Odsustvo tireotoksikoze je odraz dominacije blokirajućih prema stimulirajućim protutijelima za TSH receptore ili intrinzične bolesti štitnjače koja sprječava hipertireoidni odgovor. Nestanak stimulirajućih čimbenika u serumu tijekom liječenja antitireoidnim lijekovima omogućuje da se može očekivati dugotrajno dobro stanje (remisija) nakon prekida liječenja.

Bolest se manifestira simptomima karakterističnim za hipertireozu. Češći znakovi i simptomi su: razdražljivost, nesanica, malaksalost, a u starijih ljudi apatija i depresivno raspoloženje, mršavljenje uz normalan ili povećan apetit; topla, mekana i vlažna koža, pojačano znojenje; nepodnošenje vrućine; gubitak kose; učestale stolice zbog ubrzane peristaltike crijeva; lupanje srca, povišeni krvni tlak (divergentnog tipa), fibrilacija atrija; tremor, slabost natkoljeničnih mišića; guša i Lianov vaskularni šum zbog pojačane prokrvljenosti i ubrzane cirkulacije u štitnjači. Znakovi na očima mogu biti tek naznačeni ili je već prisutna tireotoksična oftalmopatija. Karakterističan je zureći pogled s proširenim rasporkom vjeđa, zaostajanje kapaka pri pogledu na dolje i nemogućnost nabiranja čela pri pogledu na gore. Ovi znakovi uzrokovani su prekomjernom stimulacijom simpatikusa. Treba ih razlikovati od infiltrativne oftalmopatije koja je karakteristična za Basedowljevu bolest.

U bolesnika s oftalmopatijom razlikujemo spastičnu komponentu (ukočen pogled, zaostajanje i retrakcija vjeđa) i mehaničku komponentu koja uključuje izbočenje očne jabučice s oftalmoplegijom i kongestivnom okulopatijom. Ovu potonju obilježava periorbitalni edem, upala očne spojnice, ulceracija rožnice, optički neuritis i atrofija očnog živca. Ispupčenje očne jabučice naziva se egzoftalmus. On u početku može biti samo na jednom oku, ali obično se javi i na drugom oku. Infiltracija tkiva orbite i očnih mišića nepoznatim antigenom dovodi do infiltracije limfocitima. Udružena je stvaranjem citokina i upalom koja dovodi do kongestije očnih mišića. Jaki intraorbitalni tlak može uzrokovati kongestiju očnog živca i sljepoću.

Postavljanje dijagnoze

Dermopatija se pojavljuje u 2 – 3 % bolesnika obično na pretibijalnom području noge. Zahvaćeno područje je ograničeno od normalne kože, ima izgled kore naranče, može svrbjeti. Bolesnici mogu imati i tiroidnu akropatiju, koja se iskazuje zadebljanjem distalne falange na prstima, batičastim prstima ruku i nogu s karakterističnim promjenama na kostima. Dijagnoza ne bi trebala predstavljati poteškoću osobito u razvijenom obliku Basedowljeve bolesti, jer autoprotutijela uzrokuju prekomjerno stvaranje T4 i T3 neovisno o TSH, odnosno TSH je suprimiran. Najraniji laboratorijski dokaz je pojačano lučenje T3, a ponekad se radi o čistoj T3 hipertireozi. No, najčešće je to samo početak bolesti ili posljedica lijekova koji dovode do normalizacije T4. U destruktivnoj hipertireozi ostaje povišen T4.

Diferencijalno dijagnostičke poteškoće mogu činiti bolesti koje oponašaju neke aspekte tireotoksičkog sindroma. Primjerice, tjeskoba je istaknuta odlika tireotoksikoze. Nju nalazimo i u stanjima anksioznosti. U obje bolesti može biti izražena razdražljivost, umor, slabost i ubrzani rad srca. U anksioznosti nisu povećani hormoni štitnjače, a koža je hladna i ljepljiva, dok je u hipertireozi topla i vlažna. U emocionalnoj anksioznosti bolesnik mršavi zbog anoreksije, dok u hipertireozi mršavi unatoč pojačanom apetitu.

Tireotoksikoza se lako može zamijeniti s feokromocitomom (tumorom nadbubrežne žlijezde). On može prouzročiti nepodnošenje vrućine, znojenje, hipermetaboličko stanje s ubrzanim radom srca. Liječenje Basedowljeve bolesti usmjereno je prema smanjivanju povišenih hormona štitnjače. Ako su simptomi tireotoksikoze snažni uz antitireoidne lijekove (metimazol, propiltiouracil) daju se i adrenergički betablokatori. Terapijska primjena radiojoda u liječenju hipertireoze pogodna je za starije osobe sa slabim srcem.

Kirurško liječenje primjenjuje se u bolesnika s jako velikom gušom ili istodobnim nefunkcionalnim čvorovima. Posebno ako u anamnezi postoji podatak o zračenju vrata (pojačana mogućnost pojave zloćudnih tumora). Posebnu poteškoću čini liječenje oftalmopatije s egzoftalmusom gdje su se davali kortikosteroidi lokalno i sistemski, citostatici, lokalno zračenje orbite, a primjenjivala se i plazmafereza. Dobre rezultate pokazalo je kirurško uklanjanje masnog tkiva koje se nalazi između očne jabučice i kosti.

Toksična multinodozna guša

Toksična multinodozna guša obično se javlja u osoba starijih od pedeset godina s dugotrajnom gušavošću, češće u endemskim krajevima. Stanice u malim dobroćudnim čvorovima u štitnjači ne podliježu kontrolnim mehanizmima lučenja hormona i dolazi do prekomjernog lučenja T3 i T4. Nije poznat patološki biljeg kojim bi se razlučilo toksičnu od netoksične guše. Ako hormonalni nalazi jasno dokazuju postojanje hipertireoze (niska koncentracija TSH) primjenjuju se antitireoidni lijekovi. Terapija radioaktivnim jodom je terapija izbora jer se radi pretežito o starijim osobama.

Toksični adenom štitnjače

Ovo je stanje slično multinodoznoj strumi izuzev što se radi samo o jednom čvoru koji je uzrok hipertireoze. I ovdje stanice adenoma ne podliježu kontroli lučenja hormona već luče prekomjerno T3 i T4. Znamo da samo mali broj adenoma luči prekomjerno hormone i da uzrokuje tiretoksikozu, a toksični adenom je u 3-10% slučajeva uzročnik hipertireoze. Novija saznanja pokazuju da je u osnovi toksičnog adenoma klonalno širenje stanica u kojih se pojavljuje somatska mutacija TSH receptora. Mutacija je udružena s aktivacijom receptora u odsustvu TSH.

Prekomjerno lučenje hormona iz adenoma dovodi do supresije TSH. Neprestano podraženi TSH receptori dovode do rasta adenoma i prekomjernog stvaranja hormona štitnjače. Toksični adenomi rastu različito. Velik dio njih nikad ne razvije hipertireozu jer zbog krvarenja i nekroze u adenomu postaju nefunkcionalni.

Tako može spontano doći do regresije, a na scintigrafiji “topli” čvor postaje “hladni”. Klinička slika varira od blagih oblika do potpuno razvijene hipertireoze. Najčešće se javljaju srčane smetnje (nepravilan ritam srca, fibrilacija atrija, popuštanje srca). Iako, u starijih osoba hormoni ne moraju biti izrazito povišeni. Toksični adenom u mlađih osoba liječi se operativno, a u starijih radioaktivnim jodom.

Upale štitnjače

Nekoliko vrsta tireoiditisa razvija tireotoksikozu koju uzrokuje oslobađanje pohranjenih hormona iz oštećene štitnjače. Akutni bakterijski tireoiditis nastaje širenjem upale iz okolnog tkiva, ozljedom štitnjače ili bakterije dođu krvlju. Najčešći uzročnici su piogeni koki. Klinički znaci bolesti su otok i bol štitnjače s crvenilom kože, a ponekad s gnojnom sekrecijom. Liječi se antibioticima a ponekad i incizijom. Tijekom aktivne upale može se razviti hipertireoza, a poslije smirenja upale može nastupiti hipotireoza.

Subakutna upala štitnjače (De Quervain)

Subakutna upala štitnjače vjerojatno je uzrokovana virusom. Uz lokalne simptome bolesnik ima i opće simptome: povišenu tjelesnu temperaturu, bol u mišićima, visoku sedimentaciju eritrocita i prolaznu hipertireozu. Subakutni tireoiditis je tipični upalni odgovor na niz virusnih infekcija (Coxsackie, adenovirusi, gripu, infekcijske mononukleoze, miokarditisa, ospica i mačjeg ugriza). Citološki nalaz punkcije štitnjače pokazat će epiteloidne stanice i divovske stanice stranog tijela.

Obično nakon blage virusne infekcije gornjih dišnih putova nastupi umor, blago povišena tjelesna temperatura, otok i bolnost štitnjače. Ovisno o stupnju oštećenja tireocita pojavljuje se i prolazna, pa čak i trajna hipotireoza. Jako ubrzana sedimentacija eritrocita te izostanak prikaza štitnjače na scintigrafiji uz citološki nalaz granulomatoznog tireoiditisa pomaže postavljanju dijagnoze.

Liječi se sredstvima za smirivanje upale: većim dozama acetilsalicilne kiseline ili ibuprofenom te betablokatorom, a kod tvrdokorne upale i kortikosteroidima. Upala obično prolazi bez posljedica za nekoliko tjedana, no ponekad traje i nekoliko mjeseci. U 5-10% slučajeva može nastati trajna hipotireoza koja zahtijeva doživotno nadomjesno liječenje levotiroksinom.

Kronična autoimuna upala štitnjače (Hashimotova bolest)

Hashimotov tireoiditis je autoimuna upala štitnjače kroničnog tijeka. Nastaje zbog poremećaja imunološkog sustava uz genetsku predispoziciju. Većina oboljelih ima pozitivnu obiteljsku anamnezu. Češće se javlja u žena u generativnoj dobi. No, može se pojaviti u bilo kojoj dobi, a u djece je najčešći uzrok sporadične guše. Dokazi sudjelovanja autoimunih čimbenika su infiltracija štitnjače limfocitima i nalaz povećanih vrijednosti imunoglobulina i protutijela na nekoliko komponenti tkiva štitnjače.

Glavna karakteristika bolesti je autoimuna destrukcija tkiva štitnjače, pojava gušavosti s ili bez poremećaja funkcije štitnjače. Dijagnoza se postavlja nalazom pozitivnih protutijela na tireoglobulin (anti-Tg) i protutijela na tireoidnu peroksidazu (anti-TPO), tipičnog nalaza ultrazvuka štitnjače, a može se učiniti i citološka punkcija. Hashimotov tireoiditis može se pojaviti zajedno s nekom drugom autoimunosnom bolesti kao npr. kroničnim aktivnim hepatitisom, pernicioznom anemijom, reumatoidnim artritisom, sistemskim lupus eritrematodesom, Sjogrenovim sindromom, Addisonovom bolešću, šećernom bolešću tipa 1, Basedowljevom bolešću. Povećanje štitnjače je istaknuto obilježje ove bolesti.

U ranoj fazi bolesnik ima normalan metabolizam. Napredovanjem bolesti može se razviti hipotireoza zbog progresivne zamjene tkiva štitnjače limfocitima ili fibroznim tkivom. Tada su vrijednosti TSH visoke, a T3 i T4 snižene. Liječenje se provodi nadomjesnom terapijom levotiroksinom doživotno.

Netireoidna bolest

Netireoidna bolest označava različite nenormalnosti hormona štitnjače i TSH u osoba koje nemaju bolest štitnjače, a boluju od neke druge bolesti. Poremećaji u sklopu netireoidne bolesti, čini se najčešći su uzrok promjene koncentracije hormona štitnjače. Oni mogu biti sniženi ili povišeni npr. sindrom niskog T3, sindrom niskog T3 i T4, sindrom visokog T4. Ove promjene nalaze se u akutnim i kroničnim bolestima, gladovanju, traumama, duševnim bolestima, životno ugroženim i umirućim bolesnicima. U ovim slučajevima liječenje štitnjače nije potrebito, već se liječi osnovna bolest. Poremećaj nestaje nakon izlječenja osnovne bolesti.

Tumori štitnjače

Tumori štitnjače su novotvorine podrijetlom od stanica unutar štitnjače

Pregledom vrata ultrazvukom u većine ljudi pronaći će se u štitnjači više čvorova, veličine od nekoliko milimetara, pa sve do nekoliko centimetara. Procjenjuje se da u Hrvatskoj 33% žena i 20% muškaraca imaju čvorove u štitnjači. U dobi iznad 50 godina starosti ti postoci su još viši. Na sreću većina tih čvorova su dobroćudni kao npr. koloidne ciste, folikularni adenom ili adenom Hürthleovih stanica. Tek manji broj su zloćudni tumori: papilarni, folikularni, medularni i anaplastični karcinom. Od 100 000 stanovnika 3-4 oboljet će od karcinoma štitnjače.

Rak štitnjače javlja se najčešće u dobi od 30-45 godina života, tri puta češće u žena nego li u muškaraca. Rizični čimbenik za nastanak karcinoma štitnjače je dugotrajno i/ili često izlaganje ionizirajućem zračenju u području vrata, posebice u mladosti. Medularni karcinom uzrokuje i genetsko opterećenje.

U ranim fazama nastanka karcinoma štitnjače nema znakovitih simptoma. Rastom i širenjem tumora nastaju znakovi upozorenja: zadebljanje ili čvorovi u štitnjači, prepoznatljivi na dodir, poteškoće pri gutanju i disanju, povećani limfni čvorovi na vratu, promuklost, bol u vratu koja se širi u zglob donje čeljusti i sve do ušiju, suhi kašalj. Pregled štitnjače ultrazvukom uz ciljanu citološku punkciju pomoći će u postavljanju dijagnoze. CT (kompjuterizirana tomografija) i NMR (nuklearna magnetska rezonancija) pomoći će u ocjeni proširenosti tumora u okolna tkiva. Odredit će se TSH, T3 i T4, koji su obično su granicama normale. Kalcitonin je povišen kod medularnog karcinoma.

Kirurško liječenje

Kod dobroćudnih tumora kirurški se odstrani jedan režanj štitnjače, a kod zloćudnih cijela štitnjača. Mjesec dana nakon totalnog odstranjenja štitnjače zbog papilarnog ili folikularnog karcinoma radi se scintigrafija cijelog tijela radioaktivnim jodom 131 radi uništenja eventualno preostalog tkiva štitnjače i moguće zaostalih metastatskih stanica. Nakon toga uvodi se doživotno nadomjesna terapija hormonom levotiroksinom u dostatnoj dozi s ciljem da TSH bude niži kako bi se izbjegla stimulacija ponovnog stvaranja tumora.

Bolesnici s papilarnim i folikularnim karcinomom, ako se na vrijeme otkrije tumor, imaju jako dobro prognozu. Medularni i anaplastični karcinomi štitnjače liječe se, uz kiruršku terapiju, i vanjskim zračenjem i kemoterapijom, a imaju lošiju prognozu. Zbog jake prokrvljenosti štitnjača je često sijelo sekundarnih ili metastatskih karcinoma: pluća, dojke, jednjaka, melanoma.