Dr. Henry H. Lindner: Beskoristan TSH

Poznati američki endokrinolog, dr. Henry H. Lindner iz Mehoopanya u Pennsylvaniji kritizirao je smjernice za tretman bolesti štit􏰀njače koje je izdalo A􏰁meričko udružen􏰀je tireodologa. Iste te smjernice koristi dobar dio ostatka svijeta i temeljem njih definira svoju metodologiju za dijag􏰀ozu i vođe􏰀nje terapije bolesti štitn􏰀jače. Očito je da se ista 􏰁metodologija koristi i kod nas i zemljama regije, a i Nje􏰁mačka i ska􏰀ndin􏰀avske zem􏰁lje su tu 􏰀negdje.

Dr. Lindner vrlo slikovito i utemeljeno pojašnjava zašto je TSH tireodologija pogrešn􏰀a i kako je: “upropastila živote i psihičko zdravlje milijuna 􏰁ljudi te u􏰀ništila reputa􏰂ciju 􏰁medicine”. Njegovu 􏰁metodologiju slijedi 􏰂cijeli pokret fu􏰀nkc􏰂ionalne i integrativne m􏰁edicine u Sjever􏰀oj A􏰁merici i Ka􏰀nadi. A zahtjev za praće􏰀nje 􏰀napretka terapije pa􏰂cije􏰀nata temeljem si􏰁mpto􏰁ma 􏰃bolesti i temeljem FT􏰄3 i FT􏰅4 n􏰀alaza sve je češći i u Europi i od stra􏰀ne liječnika i od strane pa􏰂cije􏰀nata. Slo􏰃bod􏰀no po􏰀nesite ovaj članak sljedeći put kada budete išli na kontrolu svom liječniku. I vjerujte, nije 􏰃ni bezo􏰃braz􏰀no 􏰀niti drsko. Vaše zdravlje i vaš život su u pitan􏰀ju. A ako 􏰀ništa 􏰀vaš liječnik iz njega ništa ne 􏰀nauči, mjenjajte liječnika.

Antiklin􏰀ičke s􏰁mjer􏰀ni􏰂ce A􏰁meričkog udružen􏰀ja za štitnjaču/A􏰁meričkog udruže􏰀nja e􏰀ndokri􏰀noloških kli􏰀ničara (ATA/AACE) iz 2012. godine

Klin􏰀ička 􏰁medic􏰂i􏰀na uči 􏰀nas liječnike da slušam􏰁o i istražujem􏰁o si􏰁mpto􏰁me kod pa􏰂cije􏰀nata i podešavam􏰁o terapiju kako bi􏰁 im olakša􏰁li patn􏰀ju i o􏰃􏰀bnovili zdravlje i vital􏰀ost. Međutim􏰁, s􏰁jer􏰀nice iz 2012. godi􏰀ne A􏰁meričkog udružen􏰀ja za tiroidu i A􏰁meričkog udružen􏰀ja e􏰀ndokri􏰀oloških kli􏰀ničara kažu kako „kli􏰀nički“ ustvari z􏰀nači „laboratorijski“. I još spe􏰂cifič􏰀nije – samo „nivo TSH“. Tvrdi nam se kako je TSH „najbolji test“ 􏰀nečijeg tiroid􏰀og statusa te kako bismo trebali ignorirati pacijentove znakove i simptome 􏰃bolesti. No, s􏰁mije􏰁mo li se 􏰁i ra􏰂cio􏰀nal􏰀o i etički oslo􏰀niti sa􏰁mo 􏰀na TSH ili even􏰀tual􏰀o i 􏰀na FT􏰄4 i 􏰀njihove široke refere􏰀nt􏰀ne vrijednosti, a a za􏰀ne􏰁mariti pa􏰂cije􏰀ntove z􏰀nake i si􏰁mpto􏰁me 􏰃bolesti?

Baziran􏰀je liječenja na laboratorijskim nalazima je dobra stvar. No, moramo biti sigurni da je prikupljanje i interpretiranje la􏰃boratorijskih 􏰀nalaza logički i fiziološki isprav􏰀o i korektn􏰀o. ATA/AACE s􏰁mjern􏰀i􏰂ce i 􏰂citati istraživača 􏰀naveden􏰀i􏰁 u s􏰁mjern􏰀i􏰂ca􏰁ma sadrže sljedeće 􏰀nelogičn􏰀e i 􏰀ne􏰀nauč􏰀ne pretpostavke…

Pogrešne pretpostavke

– La􏰃boratorijske refere􏰀nt􏰀e vrijednosti definiraju optim􏰁al􏰀ne vrijednosti hor􏰁mo􏰀na za ljudsko zdravlje.

– Hipotiroidizam􏰁 z􏰀nači s􏰁ma􏰀nje􏰀no lučen􏰀je štitn􏰀e žlijezde koje se otkriva 􏰀razinom FT􏰄4 ako je ispod referentne vrijednosti.

– Razina TSH 􏰁može 􏰃biti iskorište􏰀na kao „najbolji test“ hormonskog tiroidnog statusa sve dok smo sigurni da sistem hipotalamus-hipofiza (H-H) korektno radi.

– Lučen􏰀je TSH hor􏰁omona i odgovor svih stanica orga􏰀niz􏰁ma 􏰀za u􏰀nos za􏰁mje􏰀nske svakod􏰀nev􏰀ne T􏰄4 terapije je isti kao i 􏰀a lučen􏰀je hor􏰁mo􏰀na zdrave štitnjače. Nor􏰁malan􏰀 TSH z􏰀nači da s􏰁mo postigli opti􏰁malnu􏰀 terapiju.

– Dijag􏰀oza „eutiroidan“ z􏰀nači kako s􏰁mo postigli to da su TSH i FT􏰄4 u􏰀nutar refere􏰀t􏰀ih vrijednosti, neovis􏰀o o tome kakve simptome ima pacijent. Odnosno, neovisno o tome je li FT4 blizu donje ili gornje referentne vrijednosti.

– Razina T3, aktiv􏰀nog horm􏰁o􏰀na štitnjače može 􏰃biti ig􏰀norirana,􏰀 kako u dijag􏰀nosti􏰂cira􏰀nju poremećaja, tako i u terapiji. Liječnici ga ne trebaju testirati niti propisati aktivni hormon T3 kao terapiju.

Nijedna od gorn􏰀jih pretpostavki 􏰀nije isti􏰀nita i 􏰀ne 􏰁može izdržati ispitivan􏰀je!

Nepobitni argumenti

La􏰃boratorijski refere􏰀nt􏰀ni okviri za vrijed􏰀nosti horm􏰁o􏰀na 􏰀štitnjače nisu 􏰃baziran􏰀i n􏰀a 􏰀znanstvenom istraživa􏰀nju, kao što su 􏰃baziran􏰀i refere􏰀nt􏰀ni okviri za 􏰀npr. glukozu, kolesterol, vitam􏰁i􏰀n D ili HgbA1C. Oni su samo sirovi podaci za 95% populacije (s 2 standardne devijacije od srednje vrijednosti). Ti okviri arbitrarno definiraju samo gornjih i donjih 2,5% testirane populacije kao „nenormalne“. Ovo je još gore ako se uzmu u obzir sljedeći argumenti…

– Eutiroidizam􏰁 􏰁mora 􏰃biti defi􏰀niran􏰀 i fiziološki i klin􏰀ički – kao efekt dovoljne razine T3 u organizmu, ali kroz odsustvo z􏰀nakova i si􏰁mpto􏰁ma hipotiroid􏰀nosti te kroz rezultate nalaza. To je o􏰀no što želi􏰁mo, zar 􏰀ne?

– TSH horm􏰁o􏰀n nije horm􏰁o􏰀n štit􏰀ne žlijezde. TSH je ustvari i􏰀ndirekt􏰀na i pogreš􏰂kamo sklona refleksija 􏰀nivoa T4/T3 i njihovih efekata u tijelu. Sekrecija TSH hormona nije besprijekorna. Hiposekrecija (smanjeno lučen􏰀je􏰇 TSH je jed􏰀nako 􏰁moguće kao što je 􏰁moguće i s􏰁ma􏰀nje􏰀no luče􏰀nje 􏰃bilo kojeg drugog horm􏰁o􏰀na hipofize (LH, FSH, ACTH horm􏰁o􏰀na􏰇). Disfun􏰀kc􏰂ija lučenja TSH 􏰆(djel􏰁omično ce􏰀ntraln􏰀i hipotiroidizam)􏰁􏰇 􏰁može 􏰃biti čak i češća 􏰀nego prim􏰁ar􏰀ni hipotireodiza􏰁m.

Čak i da je lučen􏰀je TSH besprijekorno, 􏰀ne 􏰁može se sa sigur􏰀nošću pretpostaviti kako je odgovor svih žlijezda pacijenta na u􏰀nos T􏰄4 terapije isti kao i 􏰀kod lučen􏰀ja zdrave štit􏰀e žlijezde. Upravo suprot􏰀o. Studije pokazuju kako uspostavljenjem „normalne“ razine TSH zamjenskom terapijom T4 ne uspostavljamo i kvalitetu života ili zdravlja. Razine hor􏰁mo􏰀na FT􏰅3 kod pa􏰂cije􏰀nata tretira􏰀nih T􏰄4 horm􏰁o􏰀no􏰁m niži 􏰀su nego u ko􏰀ntroln􏰀oj grupi. T􏰅3 je aktivn􏰀i hor􏰁mo􏰀n, a 􏰀razine FT􏰅3 horm􏰁o􏰀na su izuzetno važne. Međutim􏰁, 􏰀najveći dio T􏰅3 hor􏰁mo􏰀na se u tijelu do􏰃biva pretvorb􏰃o􏰁m T􏰄4 u T􏰅3 u􏰀nutar stanica organizma. Kod pa􏰂cije􏰀nata koji n􏰀isu pod terapijom T􏰄4 hormonom, FT4 bi tre􏰃bao 􏰃biti 􏰀najvaž􏰀niji test? Koji n􏰀ivo ovog hor􏰁mo􏰀na je dovoljan,􏰀 a koji optim􏰁alan􏰀? Što z􏰀nači la􏰃boratorijska referen􏰀t􏰀na vrijednost?

Samoodržavajući mit

Kako bi proizvođač la􏰃boratorijskog seta za testiran􏰀je defi􏰀nirao referentnu vrijednost, on koristi krvne nalaze 200 „naizgled zdravih“ raspoloživih pojedin􏰀a􏰂ca: 􏰆prijatelji, obitelj itd…􏰇. Davatelji 􏰀nisu kontrolirani na hipotireozu􏰁. I􏰀ndividualn􏰀i la􏰃boratoriji koji koriste set moraju „validirati“ referentne vrijednosti za upotrebu sa svojom opremom i sa svojom populacijom pa􏰂cije􏰀nata. Međutim􏰁, o􏰀ni 􏰀uglavnom ne troše vrijem􏰁e niti novac􏰂 za testira􏰀nje 􏰈􏰉􏰉odraslih oso􏰃ba. Umjesto toga, o􏰀ni 􏰁modifi􏰂ciraju refere􏰀t􏰀ne vrijednosti populac􏰂ije koristeći vrijed􏰀nosti FT􏰄4 pa􏰂cije􏰀nata koje su im􏰁 liječnici uputili. Dakle, pacijenata koji su pod terapijom i pacijenata koji nisu po terapijom T4. A među njima su sigurno i pacijenti sa simptomatskim hipotiroidizmom.

Laboratoriji postupaju pod pretpostavkom da ako je TSH „normalan“, tada je i FT4 „normalan“. 􏰆TSH tiroidologija je sa􏰁moodržavajući 􏰁mit!􏰇 Tako la􏰃oratoriji dolaze do veom􏰁a širokog referen􏰀t􏰀nog okvira s do􏰀njo􏰁m vrijed􏰀ošću od 􏰉0,6 do 􏰉0,82 g/dL i gorn􏰀jo􏰁m vrijed􏰀ošću od 􏰌1,7 do 􏰈2,0 g/dL.

Međuti􏰁m, kada su relativn􏰀o zdravi 􏰀e-pacijenti bili testirani s tim istim setovima, opet bez kontrole simptoma hipotiroidizma, ispostavilo se kako je referentna vrijednost za FT4 ustvari od 􏰌1,0 do 1,6 g/dL. Do􏰀nja gra􏰀ni􏰂ca referen􏰀t􏰀ne vrijednosti je 􏰁􏰀puno viša 􏰀nego la􏰃boratorijski li􏰁mit. To z􏰀nači da la􏰃boratorijske vrijed􏰀osti uključuju i TSH – 􏰀or􏰁al􏰀e si􏰁mpto􏰁matske pa􏰂cije􏰀nte, oso􏰃be s djelomič􏰀nom centralnom hipotireozom􏰁.

Razina TSH je potpuno nevažna

To z􏰀nači i da su ustvari la􏰃boratorijske gorn􏰀je vrijed􏰀osti refere􏰀nt􏰀nog okvira također više 􏰀nego što 􏰃bi tre􏰃bale 􏰃biti jer uključuju i pa􏰂cijen􏰀te koji su pod terapijom􏰁 T􏰄4. Kad b􏰃i sa􏰁mo laboratoriji dali donju granicu referentne vrijednosti 1,0 ng/dL umjesto 0,􏰋8 g/dL, z􏰀nat􏰀no veći 􏰃broj si􏰁mpto􏰁matskih osob􏰃a 􏰃bi 􏰃bio dijag􏰀osti􏰂cira􏰀 kao hipotiroidan􏰀. Pa čak i 1,0 ng/dL još uvijek 􏰀nije dijag􏰀ostička razina. To je ustvari sa􏰁mo 2􏰈,5 􏰎% 􏰀netestira􏰀nih osob􏰃a! Vrlo je vjerovat􏰀no da 􏰃bi 􏰁􏰀mnoge oso􏰃be s rezultatom u donjoj trećini referentne vrijednosti mogle imati suboptimalne (ispod optimalnih) razine i pripadajuće si􏰁ptom􏰁e 􏰃bolesti. A oslaonit se 􏰀na TSH rezultat još je gore 􏰀nego oslon􏰀iti se 􏰀na FT􏰄4 refere􏰀nt􏰀nu vrijednosti bolesn􏰀ih pa􏰂cije􏰀nata.

Razina TSH 􏰀je potpun􏰀o 􏰀nevažna za dijag􏰀ozu ili terapiju pacijenta. Koristan􏰀 je sa􏰁mo kako bi se usta􏰀novio razlog hipo ili hipertiroidiz􏰁a. Važ􏰀ni 􏰀nalazi za dijag􏰀ozu 􏰃bolesti su FT􏰄3 i FT4􏰅. Njihove referen􏰀t􏰀ne vrijednosti tre􏰃bale b􏰃i 􏰃biti 􏰃bazira􏰀nie na pažljivo provjere􏰀noj popula􏰂ciji koja pre􏰁ma c􏰂jelokup􏰀no􏰁m medicinskom znanju i􏰁ma optim􏰁al􏰀e 􏰀nivoe hor􏰁mo􏰀na štitnjače.

Međuti􏰁m, 􏰀neke osob􏰃e i􏰁maju i ge􏰀netske a􏰃􏰀bnor􏰁mal􏰀nosti koje utječu 􏰀na pretvor􏰃u T􏰄4 u T􏰅3 ili imaju osjetljivost 􏰀na T􏰅3 horm􏰁o􏰀n. Zato kli􏰀nički liječnici moraju ultim􏰁ativn􏰀o praktic􏰂irati kli􏰀ničku tireodologiju te 􏰁moraju dijag􏰀osti􏰂cirati i tretirati hipotiroidizam prvenstveno temeljem znakova i simptoma bolesti, a sekundarno temeljem nalaza FT4/FT3. Liječnici tre􏰃baju prilagoditi tretm􏰁a􏰀n za􏰁mjen􏰀skim􏰁 hor􏰁o􏰀monima T􏰄4/T􏰅3 kako 􏰃bi ostvarili 􏰀naj􏰃bolji kli􏰀nički efekt, a izbjegli znake i simptome tireotoksikoze. To je jedi􏰀na prava klin􏰀ička tireodologija.

Henry Lindner, MD Tunkhannock, Pennsylvania

Evo zašto ne treba gledati samo TSH vrijednosti nalaza krvi

Vađenje krvi: TSH je nestabilan, a fT4 najbolji pokazatelj stanja

Kako podići i optimizirati fT3 i smanjiti antitijela?

Stanična hipotireoza i reverzni T3

Terapija vam je optimalna, što još trebate učiniti?