Konstipacija ili zatvor vrlo je čest razlog traženja liječničke pomoći, kako od liječnika obiteljske medicine tako i specijalista. Radi se o stanju kada pacijent ne uspije producirati više od 3 stolice tjedno ili ima poteškoće pri stolici koja je količinski mala, suha ili tvrda.
Učestalost ovog stanja u općoj populaciji je 2%, a uzrokovana je predominantno nedovoljnim unosom vlakana u prehrani, tj. prehanom u kojoj predominiraju procesuirane namirnice: meso, jaja i mliječni proizvodi, nauštrb voća, povrća i biljaka pomoćnica. Učestalost konstipacije raste s dobi posljedično općem starenju organizma, usporavanju metabolizma, smanjivanju dnevnog unosa vode, vlakana, fizičke aktivnosti.
Nažalost, u novije vrijeme primjećujemo sve češću pojavu konstipacije i u mlađoj životnoj dobi. Veličinu problema zatvora ističe i činjenica da se u SAD-u godišnje troši 725 milijuna dolara na kupovinu laksativa, lijekova za liječenje konstipacije.
Kako izgleda konstipacija?
Kako bismo odgovorili na to pitanje potrebno je prije svega odgovoriti na pitanje što znači redovita stolica? Redovita je stolica pražnjenje crijeva rjeđe od 3 puta dnevno, a češće od 2 puta tjedno.
Konstipacija se ne manifestira samo neredovitom stolicom. Ona se može manifestirati pasiranjem izrazito tvrde, grudaste stolice, potrebe za napinjanjem tijekom defekacije, osjećajem nepotpunog pražnjenja crijeva, osjećajem nadutosti i ispunjenosti trbuha, ali i pasiranjem manjih količina tekuće stolice koja se događa u slučajevima opstrukcije crijeva nekom organskom ili fekalnom masom.
Dijagnoza konstipacije najčešće se postavlja kroz razgovor s liječnikom i fizikalnim pregledom. U slučaju da se radi o starijoj osobi, a posebice ukoliko su simptomi izrazito intenzivni ili se pojavljuju primjese krvi ili sluzi u stolici, anemija, gubitak apetita i nenamjerni gubitak tjelesne težine, potrebno je učiniti pretrage krvi, okultnog krvarenja u stolici te eventualno i endoskopiju donjeg probavnog trakta.
Znak bolesti
Konstipacija se ne mora shvatiti izravno kao bolest, već više kao znak bolesti. Dijelimo je u idiopatsku, funkcionalnu ili habitualnu.
Idiopatska konstipacija
Ne znamo uzrok, ali može biti uzrokovana hormonskim utjecajima, oštećenjima živaca, glatkog mišićja, elektrolitskim disbalansima ili uzrocima koje još uvijek ne razumijemo.
Funkcionalna konstipacija
Nastaje u pacijenata sa zdravim crijevom u kojih životne navike, prehrana, tjelovježba ili neki lijekovi onemogućavaju redovitu stolicu.
Habitualna konstipacija
Predstavlja izrazito velik problem, a posljedica je nepravilnog, tj. preagresivnog pristupa liječenju zatvora ili izbjegavanja defeciranja u „socijalno neprihvatljivim uvjetima“ – primjerice odgađanja defekacije tijekom radnog vremena ili školske nastave.
Kako liječiti konstipaciju?
Liječenje prvog izbora su modifikacije životnog stila i prehrane. Načelna je preporuka konzumacija hrane bogate vlaknima. Dnevni unos vlakana trebao bi biti preko 25 grama na dan za žene, tj. više od 30g na dan za muškarce.
Vodotopiva i nevodotopiva vlakna
Razlikujemo vodotopiva i nevodotopiva vlakna, a obje su vrste važne za regulaciju stolice. Vodotopiva vlakna se otapaju u vodi formirajući gel koji olakšava prolaz stolice kroz crijevo, dok netopiva vlakna povećavaju volumen stolice. Također obje vrste vlakana hrane „dobre“ bakterije u našem crijevu čime pridonose zdravlju organizma. Dobar izvor vlakana su kruh i tjestenina od punog zrna, primjerice Alpski kruh, neljuštena riža, nerafinirane žitarice, ali i grahorice, primjerice, grah, grašak, leća, pir, bulgur.
Aktivnost crijeva
Bolesnici s konstipacijom trebali bi konzumirati i dovoljnu količinu tekućine, izbjegavajući kofeinske napitke poput kave ili crnog čaja, te izbjegavati velike količine mesa, jaja i mliječnih proizvoda u svojoj prehrani. Također je u takvih bolesnika nužno učiti crijevo na aktivnost, tj. pokušavati defecirati svakodnevno u isto vrijeme, ali i promptno odgovarati na poziv na defekaciju, kako bi se izbjegao razvoj habitualne konstipacije.
Ukoliko promjena životnih navika ne poluči uspjeh potrebno je primijeniti farmakološka sredstva. Prije svega potrebno je pokušati s dodacima vlakana prehrani, primjerice Psylliumom, metil – celulozom, magnezijevim solima. Navedene je pripravke potrebno uzimati s dovoljnom količinom soli kako bi se „navukla“ dovoljna količina vode u lumen crijeva te time povećao volumen i viskoznost stolice te time olakšala njena propulzija kroz crijevo.
Upotreba laksativa
Osmotski laksativi djeluju na sličan način, navlačeći tekućinu u crijevo i hraneći „dobre“ bakterije. Primjer osmotskog laksativa je laktuloza, Portalak. Dobra strana ovih sredstava je nemogućnost navikavanja crijeva na njihovu prisutnost.
Naime, vrlo često korišteni laksativi, kao što su Planinski čaj, Senna, Becunis, Dulcolax, Turbolax i slični djeluju na način da povećavaju učestalost i snagu kontrakcija crijevnog mišićja te time protiskuju stolicu duž crijeva. Krasi ih osobina brzog učinka, no, na žalost, i visokog potencijala privikavanja crijeva. Naime, ukoliko ih pacijent dovoljno često i dugo uzima, crijevno se mišićje prestaje kontrahirati u njihovu izostanku te ima potrebu za sve većim i češćim dozama za defekaciju. Navedena je sredstva, stoga potrebno pažljivo dozirati te ih uzimati tek ukoliko stolica izostane dulje od 72h.
Mediteranska prehrana, bogata vlaknima, kao i održavanje navike redovitog fizičkog napora i adekvatne hidracije organizma mogu pridonijeti regulaciji stolice u svrhu poboljšanja kvalitete života, radne efikasnosti i zdravlja pojedinca.
Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) i kronična idiopatska konstipacija
Sindrom iritabilnog crijeva (SIC) i kronična idiopatska konstipacija dva su najčešća funkcionalna gastroenterološka poremećaja. Javlja se u mlađoj, radnoaktivnoj populaciji. Češća je u žena, starijih osoba i onihnižeg socioekonomskog statusa. Kronična idiopatska konstipacija značajno utječe na snižavanje kvalitete života, poglavito u starijih osoba.
Dijagnoza
U oba stanja liječnici često imaju sličan problem. Niti jedna od ove dvije bolesti nema tipičan poremećaj koji se može utvrditi slikovnim metodama, laboratorijskim testovima ili bilo kojim drugim markerima. Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu kliničkih znakova i sistemom eliminacije. Naravno, takav pristup dovodi do znatnog povećanja troškova brige o tim pacijentima uz moguće neugodnosti vezane za pripremu i/ili sam pregled.
U svrhu dijagnosticiranja SIC-a razvijeni su Rimski kriteriji (3.revizija), ali njihova uporaba nije zaživjela u svakodnevnom kliničkom radu, stoga je Američko gastroenterološko društvo (ACG prema engl. American College of Gastroenterologists) predložilo pojednostavljenu definiciju. Prema toj definiciji, SIC je abdominalna neugoda povezana s promjenom ritma pražnjenja stolice. Otežano izlučivanje stolice označava napinjanje, nepotpunu evakuaciju, tvrdu stolicu te potrebu manuelne evakuacije.
Kronična idiopatska konstipacija je stanje koje se definira kao nezadovoljavajuća defekacija i karakterizirana je smanjenom frekvencijom i/ili otežanom pasažom stolice u trajanju od najmanje tri mjeseca.
Terapija Kronične idiopatske konstipacije
Vlakna
Radi se ugljikohidratnim polimerima koji se ne razgrađuju u probavnoj cijevi. Uzimaju se kao sastojak normalne prehrane ili kao dodatak hrani. Postoje dvije vrste polimera – topivii netopivi,ovisno o njihovoj interakciji s vodom. Najpoznatiji predstavnik topivih vlakana je psilium, a netopivih mekinje. Općenito, vlakna se smatraju učinkovitim u liječenju kronične idiopatske konstipacije. Nuspojave kao što su nadutost, grčevi i plinovi mogu donekle ograničiti njihovu uporabu, poglavito ukoliko se doza ne povećava postupno.
Osmotski i stimulativni laksativi
Osmotski laksativi sadržavaju ione koji se malo resorbiraju ili molekule koje zadržavaju vodu u crijevnom lumenu. Najčešće primjenjivani su bisakodil laktuloza i polietilenglikol. Pacijenti često uzimaju i pripravke magnezija, ali oni nemaju u studijama nedvosmisleno potvrđen pozitivan učinak.
5HT4 agonisti
Serotonin ima ključnu ulogu u regulaciji osjetljivosti, sekrecije i motiliteta probavne cijevi.
Postoji sedam glavnih skupina serotoninskih receptora, a stimulacija 5HT4 potiče intestinalnu sekreciju, peristaltičke reflekse i motilitet. Postoji veći broj lijekova koji selektivno stimuliraju navedene receptore kao što su prukaloprid, velusetrag i tegaserod. Značajan broj studija je utvrdio pozitivne učinke navedenih lijekova uz ograničenje primjene tegaseroda zbog izazivanja poremećaja srčanog ritma. U Hrvatskoj je nedavno registriran prukaloprid, kao prvi i vjerojatno najučinkovitiji lijek iz te skupine.
Sindrom iritabilnog crijeva i kronična idiopatska konstipacija su češće kod žena, te su povezane sa povećanim zdravstvenim troškovima i slabijom kvalitetom života.
Prosekretorni lijevi
Dva su lijeka iz te skupine zavrijedila najviše pozornosti. Radi se o linaklotidu i lubiprostonu. Na žalost, niti jedan od njih nije registriran u Hrvatskoj. Oba su lijeka dobro podnošljiva i zadovoljavajuće učinkovita. Potencijalna ograničenost primjene je u činjenici da su se oba lijeka u kliničkim ispitivanjima uspoređivana isključivo s placebom, a ne standardnim načinima liječenja kao što su osmotski laksativi, vlakna i sl. Također nedostaju i studije s direktnim usporedbama ta dva lijeka.
Biofeedback
Mogući uzrok problema s opstipacijom može biti disfunkcija mišićnog dna zdjelice ili njegova disinergija. Defekacija je složen proces koji uključuje koordiniranu aktivnost većeg broja mišića i živaca, tako da porećaji u njihovoj sinhronizaciji mogu rezultirati otežanim pražnjenjem crijeva, osjećajem nepotpune evakuacije i potrebom za manuelnom evakuacijom stolice. Različite su biofeedback tehnike u uporabi i prilagođene su specifičnom poremećaju u svakog pojedinogpacijenta, ali je nužno da ih vodi vješt terapeut.
Probiotici
Iako postoje solidne teorijske osonove za primjenu probiotika, nedostatak kvalitetnih studijateveliki broj različitih sojeva onemogućavaju jasne i nedvosmislene zaključke o potencijalnoj koristi probiotika u liječenju kronične idiopatske konstipacije. Postojeće studije navode povećanje tjednog broja pražnjenja crijeva i smanjenje smetnji uzrokovanih konstipacijom.
Novi lijekovi
Inhibitori ponovne pohrane žučnih kiselina u ileumu su lijekovi koji se nalaze u eksperimentalnoj fazi. Pokazali su povoljan učinak na smanjenje simptoma konstipacije dovodeći do povećanog prolaska žučnih kiselina u debelo crijevo koje uzrokoju njegov pojačani motilitet.
Autori: Tihomir Bardić, dr. med., doc.dr.sc. Goran Hauser dr.med., internist-gastroenterolog
Sindrom propusnosti crijeva – uzročnik autoimunih bolesti
