Operacija štitnjače oblik je liječenja disfunkcionalne štitne žlijezde. Preporučuje se pacijentima kojima je dijagnosticiran tumor štitnjače, povećana ili čvorasta štitnjača praćena hormonalnim disbalansom. Danas se operacija štitnjače sve češće preporučuje i kod kronične upale štitnjače. Imate li možda hipertireozu koju neuspješno liječite duži niz godina, liječnik će i tada možda predložiti operaciju kao trajno rješenje.
Kvaliteta života nakon operacije štitnjače ne smije biti smanjena. Uz individualiziranu terapiju i određene promjene životnog stila, cjelokupno stanje se može itekako poboljšati.
Štitnjača
Štitnjača je organ koji izgledom podsjeća na leptira. Smještena je u donjem dijelu vrata, neposredno iznad prsne kosti. Riječ je o izuzetno aktivnom organu čiji rad utječe na normalno funkcioniranje cijelog tijela. Uz štitnjaču se nalaza četiri dodatne žlijezde, paratireoidna tjelešca, koja reguliraju razinu kalcija, važnog za strukturu i izgradnju kosti. Hormoni štitnjače (T3 i T4) djeluju na regulaciju krvnog tlaka, procese rasta i razvoja tijela te na regulaciju tjelesne težine kroz anaboličke i kataboličke procese.
Čvorovi štitnjače
Ultrazvukom (UZV) štitnjače, danas gotovo rutinskim pregledom, kod većine se osoba mogu pronaći tzv. čvorovi štitnjače. Čvorovi mogu biti veličine od nekoliko milimetara do nekoliko centimetara. Kod većine čvorova riječ je o njihovom dobroćudnom karakteru: dobroćudni tumori, koloidne ciste i sl. No, manji dio čvorova može biti zločudnog karaktera odnosno zloćudni tumori. Ti se tumori dijele na papilarne, folikularne, medularne i anaplastične.
Postavljanje dijagnoze
Dijagnoza karcinoma štitnjače postavlja se temeljem citološke punkcije. To je postupak pri kojem se tankom iglom uzima dio čvora u štitnjači. Taj se uzorak potom mikroskopski pregledava i temeljem uočenog postavlja se dijagnoza. Prije samog operativnog zahvata, ukoliko je potrebno napravit će se dodatne pretrage. One uključuju ultrazvuk vrata, scintigrafija štitnjače, CT ili MR glave i vrata te u iznimnim slučajevima i PET-CT. U svim slučajevima, kirurški zahvat je primarna terapija svih karcinoma štitne žlijezde.
Karcinomi štitnjače
Papilarni karcinom
Papilarni karcinom štitnjače najučestaliji je i najbolje liječeni karcinom. On čini gotovo 90% svih karcinoma štitnjače. Češće je prisutan kod žena, a značajno manje kod muškaraca. Jedan od razloga nastanka papilarnog karcinoma može biti izloženost radioaktivnom zračenju u najranijoj životnoj dobi ili kasnije, tijekom života. Kod papilarnog karcinoma zanimljivo je da čak niti pojava metastaza na vratu ne mijenja prognozu bolesti.
Folikularni karcinom
Folikularni karcinom javlja se puno rjeđe nego papilarni. Također je riječ o karcinomu koji se uspješno odstranjuje i po prognozi nakon dijagnosticiranja, sličnih je karakteristika kao i papilarni karcinom. Dakle, i on se u velikom broju slučajeva uspješno liječi.
Anaplastični karcinom
Anaplastični karcinom štitnjače izuzetno je rijedak tumor. Pojavljuje se otprilike svake godine kod jednog pacijenta na svakih 1 000 000 stanovnika. Izrazito se slabo liječi, unatoč primjeni svih modernih i raspoloživih metoda liječenja. Smatra se kako nastaje iz godinama neliječenog, potpuno zanemarenog papilarnog karcinoma.
Medularni karcinom
Medularni karcinom dijagnosticira se periodično, a riječ je o oboljenja kod kojeg se, uz tumor štitnjače, pojavljuju i tumori paratireoidnih i nadbubrežnih žlijezda. Ukoliko postoje genetske predispozicije, rizične je osobe potrebno preventivno operirati i odstraniti štitnjaču i tako onemogućiti nastanak karcinoma.
Postupci kod karcinoma
Karcinomi štitnjače dobro se i uspješno liječe. Bolesnicima se nakon operativnog zahvata odnosno završetka liječenja u uvodi supstitucijska terapija levotiroksinom odnosno sintetskim hormonima štitnjače. Supstitucijski terapija tada se uzima doživotno, jednom dnevno.
Kod papilarnih i folikularnih karcinoma nakon operativnog zahvata oboljelima se obavlja body scan odnosno skeniranje tijela jodom. Ukoliko se, a ovisno o stadiju bolesti, ustanovi potreba za dodatnim odstranjenjem zaostalih stanica štitnjače u tijelu, neki će bolesnici primiti i terapijsku dozu radioaktivnog joda.
Što se tiče medularnih karcinoma, kod njih je kirurški zahvat konačna terapija. No, ukoliko je riječ o uznapredovaloj fazi bolesti, moguće je i liječenje kemoterapijom odnosno radioterapijom. Kod nekih je karcinoma (anaplastični karcinom), kod kojih zbog opsega bolesti nije moguće provesti operativni zahvat, kao metoda liječenja u obzir dolaze zračenje ili kemoterapija.
Operacija štitnjače
Operacija štitnjače oblik je liječenja disfunkcionalne štitnjače i preporučuje se u jasno definiranim okolnostima. Prvenstveno se to odnosi na pacijente koji imaju tumor štitnjače. Nakon operativnog zahvata, provjerava se i priroda samog tumora odnosno je li riječ o dobroćudnom ili zloćudnom tumoru. Operaciji štitnjače pristupa se i kod velike čvoraste guše. Guša je kao strukturalna promjena vidljiva u obliku izbočine na vratu. Vrlo često otežava gutanje i izaziva cijeli niz simptoma vezanih uz rad štitnjače. Danas se operaciji pristupa i kod izrazite kronične upale štitnjače te kod hipertireoze kod koje dotadašnje liječenje nije dalo rezultate kroz duži period.
Štitnjača se operativnim postupkom može odstraniti u potpunosti ili samo djelomično. Uglavnom to ovisi o nalazima ultrazvučnog pregleda. Ili o rezultatima punkcije ukoliko je riječ o sumnjivim čvorovima štitnjače. Ako je cijela štitnjača problematična ili jako upaljena, operacijom se vadi cijela štitnjača. A ako se tumor ili problematičan čvor nalazi samo u jednom dijelu štitnjače, uklanja se samo taj jedan režanj štitnjače. Hoće li se ukloniti jedan režanj štitnjače ili cijela štitnjača ovisi prvenstveno o preporuci liječnika specijaliste otorinolaringologije te kirurgije glave i vrata. Kod nas se još uvijek najčešće odstranjuju oba režnja štitnjače, i lijevi i desni. A na onoj strani na kojoj se nalazi tumor, preventivno se odstranjuju limfni čvorovi koji se nalaze između štitnjače i dušnika (paratrahealna disekcija).
Operacija štitnjače osjetljiv je zahvat. Uz minimalan rez na vratu moguće je preciznom tehnikom obaviti operativni zahvat tako da se sačuvaju glasnice odnosno živci odgovorni za govor, ali i paratireoidne žlijezde zadužene za regulaciju koncentracije kalcija u krvi. Sama operacija izvodi se, dakle, u neposrednoj blizini doštitnih žlijezda i govornog živca koji utječe na motoriku glasnica. Stoga je moguće da oni reagiraju na operativni zahvat. Kod glasnica to se može očitovati prolaznom promuklošću, a kod doštitne žlijezde osjećajem trnjenja ekstremiteta. Blaga promuklost može biti prisutna nekoliko dana nakon operacije, a moguće su i poteškoće prilikom gutanja. No, sve se ovo u potpunosti vraća u normalu nakon potpunog oporavka.
Kalcij kao terapija odmah nakon operacije
Doštitne žlijezde tijekom i nakon operacije mogu reagirati nepravilnostima u svojoj glavnoj zadaći – održavanju stabilnih razina kalcija u organizmu. Posljedica toga je osjećaj trnjenja ekstremiteta. Terapija nakon operacije stoga je kalcij, koji se daje pacijentima nekoliko dana odnosno sve dok doštitne žlijezde ne preuzmu ponovno svoju uobičajenu funkciju.
No, ovo je nešto češće kod primjene klasične kirurške metode. Zato i brzina oporavka ovisi o vrsti kirurškog zahvata koji je izveden. Danas se u Hrvatskoj obavljaju dvije vrste zahvata na štitnjači. Klasične kirurške metode u nešto većoj mjeri oštećuju tkivo pa je potrebna drenaža. Zbog toga se pacijent hospitalizira nekoliko dana. Kod minimalno invazivnih kirurških metoda oštećenje tkiva je značajno manje i pacijent već idući dan odlazi na kućnu njegu.
Korištenjem suvremene i precizne operativne aparature značajno se smanjuje vjerojatnost komplikacija tijekom operacije. Isto tako, krvarenje i oštećenje okolnog tkiva svedeni su na minimum. Nakon operacije ipak može doći do manjih komplikacija. Mogući su tako nelagoda i bolovi operiranog područja te izražen postoperativni ožiljak.
Nakon operacije
~
PREPORUKE
Terapija
Terapija nakon operacije štitnjače je nadomjesna (supstitucijska), u obliku hormona štitnjače. Obavezno se uvodi dijelu pacijenata kojima je uklonjena cijela štitnjača. I tada je riječ o doživotnoj supstitucijskoj terapiji s obzirom na to da su hormoni štitnjače izuzetno važni za normalnu funkciju organizma Terapija u obliku sintetskih hormona štitnjače uvodi se u dozi koja u potpunosti zadovoljava potrebe tijela. Supstitucijski terapiju nije potrebno uvoditi ukoliko je uklonjen samo manji dio štitnjače, a preostali dio je zdrav i potpuno funkcionalan.
Kod pacijenta kod kojih je uklonjen samo dio štitnjače, liječnik specijalist utvrđuje je li potrebno uvođenje terapije s obzirom na strukturu i funkciju preostalog dijela štitnjače. Moguće je da preostali dio štitnjače u potpunosti preuzme funkciju žlijezde i uredno luči dovoljnu količinu hormona. Ako to ipak nije slučaj, uvodi se nadomjesna terapija hormonima štitnjače. Kod pacijenata koji moraju uzimati terapiju, individualizirana terapija nakon operacije štitnjače osnovna je pretpostavka za kvalitetan život.
Moguće komplikacije
Postoperativno krvarenje
Štitnjača je najprokrvljeniji ljudski organ. Zbog neadekvatnih tehničkih uvjeta, loše kirurške tehnike i opsežnih krvarenja, prve operacije (prije 100-njak godina) karakterizirala je visoka smrtnost i zbog toga su rijetko izvođene. Upotrebom suvremenih tehnologija krvarenja su danas u ranom postoperativnom tijeku vrlo rijetka, ali mogu s obzirom na intenzitet i lokaciju biti životno ugrožavajuća. Nakupljanje krvi na vratu može zbog pritiska na dušnik dovesti do gušenja. Statistički gledano svaka 100. operacija štitnjače završava ponovno na operacijskom stolu zbog prevelikog nakupljanja krvi u ležištu operacije.
Privremena ili trajna ozljeda povratnog živca
Na svakoj strani vrata, između jednjaka i režnja štitnjače leži povratni živac (kolokvijalno: rekurens). On, nakon što prođe neposredno uz Berryjev ligament (vezivno tkivo kojim je štitnjača vezana uz dušnik), ulazi u grlo gdje je odgovoran za pokretanje glasnica. Ispad jednog živca očituje se kao nepokretljivost glasnice, koju bolesnici zamjećuju kao promuklost. Nepokretljivost glasnice može biti prolazna (pareza) ili trajna (paraliza).
Ovisno o iskustvu kirurga privremena nepokretljivost glasnice pojavljuje se u 1% pa sve do 30% svih kirurških zahvata na štitnjači. Ako je kontinuitet živca održan, unutar 6-8 tjedana, a najkasnije do 6 mjeseci, može se očekivati spontani oporavak živca. Samim tim, ponovno vraćanje pokretljivosti glasnice. Mjere fizikalne terapije koje će u dogovoru s otorinolaringologom, kirurgom glave i vrata provesti logopedi olakšat će i ubrzati oporavak živca. Najčešći uzroci privremene nepokretljivosti živca su neprimjerena (gruba) kirurška tehnika, te termička ozljeda živca prilikom zaustavljanja krvarenja u neposrednoj okolini živca.
Ako oporavak glasnice ne nastupi nakon 12 mjeseci, smatra se da će glasnica ostati trajno nepomična. Od ukupnog broja operiranih, trajna nepokretljivost glasnica zabilježena je kod 0,5 do 5% svih bolesnika.
Jednostrana nepokretljivost glasnica, osim promuklosti, koja je često vrlo neugodan profesionalni i socijalni moment, ne predstavlja bolesniku dodatne smetnje. Obostrana nepokretljivost glasnica predstavlja veliku kiruršku komplikaciju, jer bolesnici imaju značajnih tegoba s disanjem i gutanjem. Zbog nemogućnosti disanja i gušenja, bolesniku je potrebno učiniti umjetni odgovor za disanje na dušniku (traheotomija) o kojoj će biti ovisan sve do oporavka barem jednog živca.
Grčenje mišića
Uz svaki režanj štitnjače nalaze se smeđe-žućkasta paratireoidna tjelešca koja veličinom ne prelaze 3-5 mm. Neiskusno oko lako ih može zamijeniti s normalnim masnim tkivom. Od ukupno 4 žlijezde dovoljno je tek pola jedne da zadovolje potrebe čovjeka u lučenju PTH (paratireoidnog) hormona koji upravlja metabolizmom kalcija u krvi. Hormon (PTH) podiže koncentraciju Ca u krvi mobilizirajući ga iz naših kostiju te djeluje na bubrege i crijeva kako bi što više kalcija zadržali u tijelu.
Krvna opskrba paratireoidnih žlijezda usko je vezana uz cirkulaciju štitnjače. Kirurško je umijeće u cijelosti odstraniti štitnjaču, a sačuvati jednu ili više paratireoidnih žlijezda u funkcionalnom stanju. Kada su odstranjene sve četiri žlijezde ili im je cirkulacija uništena postoperativno, neće biti održanog stvaranje paratireoidnog hormona. Zato se očekuje da će u roku od 48h nakon završetka operacije doći do značajnog pada koncentracija Ca u krvi. To će dovesti do poremećaja rada mišića koje će se očitovati njihovim grčenjem. Za bolesnika je ugrožavajući grč mišića kojima dišemo. Bolesnik ostaje bez kisika i može se ugušiti. Takve komplikacije su danas iznimno rijetke. Izbjegnute su kontrolom Ca u krvi tijekom prvih postoperativnih dana.
Tri scenarija
Najpotpunija informacija dobiva se već tri sata nakon operacije i kroz koncentraciju paratireoidnog hormona (PTH) moguće je predvidjeti komplikacije. Moguća su tri scenarija:
1. Koncentracija hormona je uredna. Bolesnici ne trebaju nikakvu terapiju te mogu u najkraćem mogućem vremenu biti otpušteni iz bolnice.
2. Hormona se u krvi uopće ne nalazi. To znači da tjelešca ne funkcioniraju ili ih uopće nema. Takvi bolesnici će doživotno morati svakodnevno biti na supstitucijskoj terapiji vitamina D i kalcija.
3. Koncentracija hormona je ispod normale. Rad žlijezda je poremećen i one rade pod opterećenjem. Takvim će bolesnicima kroz mjesec do dva dana biti potrebna nadomjesna terapija vitaminom D i kalcija, a oporavljanjem žlijezda postepeno će se ukidati terapija.
Zaključno
Kvaliteta života nakon operacije štitnjače ne smije biti smanjena. Uz individualiziranu terapiju i određene promjene životnog stila, cjelokupno stanje se može itekako poboljšati. Dio pacijenata već nakon nekoliko dana poslije operacije osjećaju da su nestali dugogodišnji neugodni simptomi koje je uzrokovala štitnjača. Kod većine pacijenata, pogotovo onih koji su bili podvrgnuti minimalno invazivnom zahvatu, nakon razdoblja oporavka, život se nastavlja uobičajenim tijekom.
Stoga, potrebno je obraćati veću pažnju na vlastito tijelo i mogućnosti, brinuti o sebi. Kao i ranije, ključna stavka je dobra komunikacija između pacijenta i liječnika, te će vjerojatno postojati potreba za nešto češćim praćenjem stanja nego prije operacije.
~
